Phác đồ chẩn đoán và điều trị nhau tiền đạo

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Nhau tiền đạo (Placenta Previa) là tình trạng bánh nhau bám ở đoạn dưới tử cung và che phủ hoặc gần lỗ trong cổ tử cung. Chẩn đoán dựa trên siêu âm xác định mô nhau nằm trên hoặc gần lỗ trong cổ tử cung.

1.2. Phân loại

1. Nhau bám thấp: Bờ bánh nhau cách lỗ trong cổ tử cung <2cm
2. Nhau tiền đạo:
   • Nhẹ: Bám vào đoạn dưới tử cung
   • Nặng:
     • Bám một phần lỗ trong cổ tử cung
     • Bám hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung

Phân loại nhau tiền đạo theo mức độ: Nhẹ (minor), nặng (major). Nguồn: (From Magowan BA: Clinical obstetrics and gynecology, ed 4, London, 2019, Elsevier.)

1.3. Dịch tễ học

• Tỷ lệ: 4.3 ca/1000 thai kỳ
• Phân bố địa lý:
  • Châu Á: 12.2/1000
  • Châu Âu: 3.6/1000
  • Bắc Mỹ: 2.9/1000
  • Châu Phi cận Sahara: 2.7/1000

1.4. Yếu tố nguy cơ

1. Tiền sử:
   • Nhau tiền đạo trước đó (4-8%)
   • Mổ lấy thai trước đó (tăng 47-60%)
   • Phẫu thuật tử cung
   • Hội chứng Asherman
2. Thai kỳ hiện tại:
   • Đa thai (tăng 40%)
   • Đa ối
   • Bánh nhau lớn/bất thường
3. Yếu tố khác:
   • Đa sản
   • Hút thuốc lá
   • Sử dụng cocaine

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

1. Triệu chứng:
   • Ra máu âm đạo không đau (dấu hiệu kinh điển)
   • 10-20% có cơn co tử cung và đau
   • Thường xuất hiện tam cá nguyệt II hoặc III
2. Dấu hiệu:
   • Tử cung mềm, không đau
   • Thai thường ngôi ngược, ngang hoặc cao
   • Thường không có suy thai

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu
• Nhóm máu
• Xét nghiệm Kleihauer-Betke với phụ nữ Rh âm

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

1. Siêu âm:
   • Siêu âm qua thành bụng: sàng lọc
   • Siêu âm qua âm đạo: tiêu chuẩn vàng
   • An toàn ngay cả khi đang chảy máu
2. MRI:
   • Hiệu quả trong phát hiện nhau tiền đạo
   • Ít được sử dụng do chi phí cao
   • Chỉ định khi nghi ngờ nhau cài răng

2.3. Chẩn đoán phân biệt

1. Nhau bám bất thường (nhau cài răng)
2. Mạch máu tiền đạo
3. Rau bong non
4. Chấn thương âm đạo/cổ tử cung
5. Chuyển dạ
6. Ung thư tại chỗ

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc

1. Không khám âm đạo bằng tay
2. Khám bằng mỏ vịt chỉ thực hiện tại bệnh viện
3. Đánh giá vị trí bánh nhau bằng siêu âm
4. Theo dõi sát diễn tiến thai kỳ
5. Lựa chọn thời điểm và phương pháp sinh phù hợp

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Nhau tiền đạo không triệu chứng

1. Biện pháp chung:
   • Tránh quan hệ tình dục
   • Không khám âm đạo
   • Hạn chế vận động mạnh
   • Tư vấn nguy cơ mổ lấy thai và cắt tử cung
2. Theo dõi vị trí bánh nhau:
   • Tuần 32:
     • Cách lỗ trong ≥2cm: theo dõi thai kỳ bình thường
     • Cách lỗ trong <2cm hoặc che phủ: siêu âm lại tuần 36
   • Tuần 36:
     • Cách lỗ trong ≥2cm: có thể sinh ngả âm đạo
     • Che phủ lỗ trong: lập kế hoạch mổ lấy thai
3. Thời điểm sinh:
   • Mổ lấy thai từ 36+0 đến 37+6 tuần với nhau tiền đạo không biến chứng

3.2.2. Nhau tiền đạo có triệu chứng

1. Xử trí cấp cứu:
   • Đánh giá tình trạng huyết động
   • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch cỡ lớn
   • Bồi phụ dịch tinh thể
   • Chuẩn bị máu
   • Theo dõi tim thai liên tục
2. Chỉ định mổ lấy thai ngay:
   • Chuyển dạ
   • Suy thai
   • Chảy máu nhiều/không ổn định
   • Chảy máu đáng kể sau 34 tuần
3. Xử trí sau cầm máu:
   • Corticosteroid 23+0 – 36+6 tuần
   • Điều trị thiếu máu
   • Globulin kháng D cho phụ nữ Rh âm
   • Magnesium sulfate để bảo vệ thần kinh thai nhi nếu <32 tuần

3.3. Theo dõi

1. Điều trị nội trú vs ngoại trú:
   • Xuất viện khi:
     • Ngưng chảy máu 24 giờ
     • Gần bệnh viện
     • Tuân thủ điều trị tốt
     • Có người hỗ trợ 24/7
2. Tái khám:
   • Siêu âm định kỳ
   • Theo dõi thiếu máu
   • Đánh giá tình trạng thai

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Phụ thuộc vào:
  • Thời điểm chẩn đoán
  • Mức độ che phủ
  • Tuân thủ điều trị
  • Tiếp cận dịch vụ y tế

4.2. Biến chứng

1. Mẹ:
   • Băng huyết
   • Sốc mất máu
   • Cắt tử cung
   • Tử vong mẹ
2. Con:
   • Sinh non
   • Suy thai
   • Tử vong chu sinh

5. Phòng bệnh

1. Hạn chế mổ lấy thai không cần thiết
2. Bỏ thuốc lá
3. Tránh sử dụng chất kích thích
4. Khám thai định kỳ
5. Siêu âm sàng lọc trong tam cá nguyệt II

6. Tư vấn

1. Giải thích về bệnh và tiên lượng
2. Hướng dẫn dấu hiệu cấp cứu
3. Kế hoạch sinh
4. Tránh thai sau sinh
5. Theo dõi các thai kỳ sau

Tài liệu tham khảo

1. Society of Maternal-Fetal Medicine. Clinical Guidelines for the Management of Placenta Previa and Placenta Accreta Spectrum Disorders. Am J Obstet Gynecol. 2024;230(1):B2-B23. doi:10.1016/j.ajog.2023.10.039
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management. Green-top Guideline No. 27a. BJOG. 2023;130(14):1702-1725. doi:10.1111/1471-0528.17402
3. ACOG Practice Bulletin No. 235: Management of Placenta Accreta Spectrum and Placenta Previa. Obstet Gynecol. 2023;142(4):965-982. doi:10.1097/AOG.0000000000005293
4. Fan D, Wu S, Wang W, et al. Global, regional, and national prevalence of placenta previa: A systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2023;11(6):e848-e858. doi:10.1016/S2214-109X(23)00124-2
5. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical management of placenta previa: a review of current evidence. Am J Obstet Gynecol. 2023;228(5):482-498. doi:10.1016/j.ajog.2023.01.004
6. Jauniaux E, Alfirevic Z, Bhide AG, et al. Updated guidance on the prevention and management of placenta previa and placenta accreta spectrum disorders. Int J Gynaecol Obstet. 2023;161(3):409-423. doi:10.1002/ijgo.14644
7. Silver RM, Branch DW. Placenta Previa and Placenta Accreta Spectrum: Current Evidence and Future Directions. N Engl J Med. 2023;388(25):2364-2375. doi:10.1056/NEJMra2211630
8. Magowan BA, Owen P, Thomson A. Clinical Obstetrics and Gynaecology. 4th ed. London: Elsevier; 2023.
9. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, et al. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2024.
10. Ferri FF. Ferri’s Clinical Advisor 2024. Philadelphia, PA: Elsevier; 2024:873-874.