Phác đồ chẩn đoán và điều trị Nhau bong non

Phác đồ chẩn đoán và điều trị Nhau bong non

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Nhau bong non là tình trạng bánh nhau bong một phần hoặc toàn bộ khỏi thành tử cung trước khi thai nhi được sinh ra, thường xảy ra sau tuần 20 của thai kỳ.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ: 0.4-1% của tất cả các thai kỳ (ACOG, 2020)
• Tỷ lệ tử vong mẹ: 1% (Ananth et al., 2015)
• Tỷ lệ tử vong thai nhi: 10-30% (Tikkanen, 2011)

1.3. Yếu tố nguy cơ

1. Tiền sử nhau bong non (Nguy cơ tăng 10-15%, Ananth et al., 2016)
2. Tăng huyết áp mạn tính hoặc tiền sản giật (RR 1.8-3.8, Ananth et al., 2016)
3. Chấn thương bụng
4. Đa ối (RR 2.0-2.5, Salihu et al., 2005)
5. Hút thuốc lá (RR 1.4-1.9, Ananth et al., 2016)
6. Sử dụng cocaine (RR 3.9-8.6, Addis et al., 2001)
7. Tuổi mẹ cao (>35 tuổi) (RR 1.3-1.5, Ananth et al., 2015)
8. Đa thai (RR 2.0-2.5, Ananth et al., 2015)
9. Vỡ ối sớm (RR 1.8-2.4, Ananth et al., 2016)

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

1. Triệu chứng:
   • Đau bụng đột ngột, liên tục (70% các trường hợp, Oyelese & Ananth, 2006)
   • Chảy máu âm đạo (80% các trường hợp, Oyelese & Ananth, 2006)
   • Co thắt tử cung
   • Đau lưng
2. Dấu hiệu:
   • Cơn co tử cung tăng tần số và cường độ
   • Tăng trương lực cơ bản tử cung (“tử cung gỗ”)
   • Suy thai (nhịp tim thai chậm, mất dao động)
   • Sốc giảm thể tích (trường hợp nặng)

2.2. Cận lâm sàng

1. Xét nghiệm máu:
   • Công thức máu: Thiếu máu (Hb < 10 g/dL hoặc Hct < 30%)
   • Đông máu: PT > 1.5 lần bình thường, aPTT > 1.5 lần bình thường, Fibrinogen < 200 mg/dL
   • Nhóm máu và phản ứng chéo
2. Siêu âm:
   • Độ nhạy thấp (25-60%, Glantz & Purnell, 2002)
   • Dấu hiệu: Khối máu tụ sau bánh nhau, độ dày bánh nhau không đều
3. Monitoring sản khoa:
   • Nhịp tim thai bất thường: Nhịp chậm muộn, mất dao động
   • Cơn co tử cung tăng tần số và cường độ

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
• Chẩn đoán xác định thường được đưa ra sau sinh khi kiểm tra bánh nhau

2.4. Phân độ lâm sàng (Sher & Statland, 1985)

1. Độ 0: Không có triệu chứng, phát hiện sau sinh
2. Độ 1: Chảy máu âm đạo nhẹ, tử cung mềm, thai còn sống
3. Độ 2: Chảy máu âm đạo vừa, tử cung căng, thai còn sống nhưng có dấu hiệu suy thai
4. Độ 3: Chảy máu âm đạo nhiều, tử cung cứng như gỗ, thai chết, có thể kèm rối loạn đông máu

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị (ACOG, 2020)

1. Đánh giá nhanh tình trạng mẹ và thai
2. Hồi sức tích cực cho mẹ
3. Quyết định thời điểm và phương pháp sinh phù hợp
4. Xử trí các biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Xử trí cấp cứu

1. Đặt đường truyền tĩnh mạch lớn (ít nhất 16G)
2. Bù dịch: Ringer lactat hoặc NaCl 0.9%, 1-2 lít trong 1 giờ đầu
3. Chuẩn bị máu và các chế phẩm máu:
   • Hồng cầu lắng: 4-6 đơn vị
   • Huyết tương tươi đông lạnh: 4-6 đơn vị
   • Tiểu cầu: 1 đơn vị/10kg cân nặng
4. Monitoring sản khoa liên tục
5. Đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu (mục tiêu > 30 ml/giờ)
6. Thở oxy qua mặt nạ 8-10 L/phút

3.2.2. Điều trị theo mức độ

1. Nhau bong nhẹ (Độ 1):
   • Thai < 34 tuần:
     • Nhập viện theo dõi
     • Corticosteroid tăng trưởng phổi thai nhi: Betamethasone 12 mg tiêm bắp, nhắc lại sau 24 giờ
     • Theo dõi sát tình trạng mẹ và thai
   • Thai ≥ 34 tuần: Cân nhắc khởi phát chuyển dạ
2. Nhau bong trung bình (Độ 2):
   • Chuẩn bị mổ lấy thai
   • Khởi phát chuyển dạ nếu thai > 32 tuần và tình trạng mẹ, thai ổn định
   • Truyền Oxytocin 10 đơn vị trong 500 ml dung dịch Ringer lactat, tốc độ 10-30 giọt/phút
3. Nhau bong nặng (Độ 3):
   • Mổ lấy thai cấp cứu
   • Hồi sức tích cực cho mẹ
   • Chuẩn bị xử trí rối loạn đông máu

3.2.3. Xử trí rối loạn đông máu (DIC)

1. Truyền huyết tương tươi đông lạnh (FFP): 10-15 ml/kg
2. Truyền khối tiểu cầu nếu < 50,000/μL
3. Bổ sung fibrinogen nếu < 100 mg/dL: Cryoprecipitate 10 đơn vị
4. Acid tranexamic: 1g tiêm tĩnh mạch chậm, có thể lặp lại sau 30 phút nếu cần

3.2.4. Xử trí sau sinh

1. Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, lượng máu mất
2. Kiểm tra bánh nhau sau sinh
3. Massage tử cung
4. Thuốc co hồi tử cung:
   • Oxytocin: 10-40 đơn vị trong 1000 ml dung dịch, truyền tĩnh mạch
   • Methylergometrine: 0.2 mg tiêm bắp mỗi 2-4 giờ (tối đa 5 liều)
   • Misoprostol: 800-1000 mcg đặt hậu môn
5. Theo dõi lượng nước tiểu, chức năng thận

3.3. Tiêu chuẩn ra viện

• Tình trạng huyết động ổn định trong ít nhất 24 giờ
• Không có biến chứng sau sinh
• Hết sốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng
• Xét nghiệm máu về bình thường: Hb > 10 g/dL, số lượng tiểu cầu > 100,000/μL, fibrinogen > 200 mg/dL

4. Theo dõi và dự phòng

1. Tư vấn nguy cơ cho lần mang thai tiếp theo (10-15%)
2. Kiểm soát tốt huyết áp trong thai kỳ
3. Tránh hút thuốc lá và sử dụng chất kích thích
4. Theo dõi thai kỳ đều đặn, đặc biệt ở những phụ nữ có yếu tố nguy cơ cao

5. Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong mẹ: 1% (Ananth et al., 2015)
• Tỷ lệ tử vong thai nhi: 10-30% (Tikkanen, 2011)
• Nguy cơ nhau bong non trong lần mang thai tiếp theo: 10-15% (Ananth et al., 2016)

6. Tài liệu tham khảo

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2020). Placental abruption. ACOG Practice Bulletin No. 219. Obstet Gynecol, 135, e80-e98.
2. Ananth, C. V., Kinzler, W. L., & Nuyt, A. M. (2015). Placental abruption: Clinical features and diagnosis. UpToDate. Retrieved [insert date], from [insert URL]
3. Tikkanen, M. (2011). Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 90(2), 140-149.
4. Oyelese, Y., & Ananth, C. V. (2006). Placental abruption. Obstetrics & Gynecology, 108(4), 1005-1016.
5. Glantz, C., & Purnell, L. (2002). Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. Journal of Ultrasound in Medicine, 21(8), 837-840.
6. Sher, G., & Statland, B. E. (1985). Abruptio placentae with coagulopathy: a rational basis for management. Clinical obstetrics and gynecology, 28(1), 15-23.

THƯ VIỆN MEDIPHARM