Phác đồ chẩn đoán và điều trị Ngộ độc Digoxin

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Ngộ độc Digoxin là tình trạng tích lũy quá mức hoặc tăng nhạy cảm với Digoxin, dẫn đến các tác dụng độc trên cơ thể, đặc biệt là hệ tim mạch và thần kinh.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ: 1-4% bệnh nhân sử dụng Digoxin
• Yếu tố nguy cơ: Tuổi cao, suy thận, rối loạn điện giải, tương tác thuốc

1.3. Cơ chế sinh lý bệnh

1.3.1. Cơ chế tác dụng của Digoxin

• Ức chế bơm Na+/K+-ATPase → Tăng Na+ nội bào
• Tăng Na+ nội bào → Hoạt hóa bơm Na+/Ca2+ ngược → Tăng Ca2+ nội bào
• Tăng Ca2+ nội bào → Tăng co bóp cơ tim

1.3.2. Cơ chế gây độc

a. Tác động trên tim:

• Tăng tự động: → Tăng hoạt động nút xoang → Tăng tự động ổ ngoại vị
• Sau khử cực: → Tăng biên độ dao động điện thế sau → Gây loạn nhịp do hoạt động kích thích
• Ức chế dẫn truyền: → Tăng thời gian trơ của nút nhĩ thất → Gây block nhĩ thất các mức độ

b. Tác động trên thần kinh trung ương:

• Kích thích vùng gây nôn ở hành não
• Ảnh hưởng thị giác: Rối loạn thị giác, ảo thị màu vàng-xanh

c. Rối loạn điện giải:

• Hạ kali máu: Do tăng bài tiết K+ qua thận
• Tăng calci máu: Do giảm bài tiết Ca2+ qua thận

d. Tác động trên cơ xương:

• Yếu cơ do ức chế bơm Na+/K+-ATPase ở tế bào cơ

1.3.3. Yếu tố làm tăng độc tính

• Hạ kali máu: Tăng gắn kết Digoxin với Na+/K+-ATPase
• Tăng calci máu: Tăng co bóp cơ tim, tăng nguy cơ loạn nhịp
• Hạ magie máu: Tăng nhạy cảm của cơ tim với Digoxin
• Nhiễm kiềm chuyển hóa: Tăng gắn kết Digoxin với mô

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Tim mạch: Nhịp chậm xoang, block nhĩ thất, loạn nhịp thất
• Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy
• Thần kinh: Nhìn mờ, ảo thị sắc màu vàng-xanh, lẫn lộn, mệt mỏi
• Cơ xương: Yếu cơ, đau cơ

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Nồng độ Digoxin huyết thanh: >2 ng/mL (2.6 nmol/L) gợi ý ngộ độc
• Điện giải đồ: Hạ kali máu, tăng calci máu, hạ magie máu
• Chức năng thận: Tăng ure, creatinin

2.2.2. Điện tâm đồ

• Sóng T đảo ngược
• ST chênh xuống hình vòm cong lên
• Nhịp chậm xoang, block nhĩ thất, nhịp nhanh nhĩ kèm block
• Ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất

2.3. Chẩn đoán xác định

• Tiền sử dùng Digoxin
• Triệu chứng lâm sàng phù hợp
• Nồng độ Digoxin huyết thanh tăng cao
• Điện tâm đồ có các dấu hiệu đặc trưng

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Ngừng sử dụng Digoxin
• Điều chỉnh rối loạn điện giải
• Điều trị triệu chứng và hỗ trợ
• Sử dụng kháng thể kháng Digoxin trong trường hợp nặng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Xử trí ban đầu

a. Đảm bảo ABC:

• Airway: Đảm bảo thông thoáng đường thở
• Breathing: Hỗ trợ hô hấp nếu cần
• Circulation: Đánh giá và hỗ trợ tuần hoàn

b. Giảm hấp thu:

• Than hoạt: 50-100g, lặp lại mỗi 4-6 giờ
• Cân nhắc rửa dạ dày nếu ngộ độc cấp trong vòng 1-2 giờ

3.2.2. Điều chỉnh rối loạn điện giải

a. Hạ kali máu:

• Bổ sung KCl đường tĩnh mạch
• Liều: 10-20 mEq/giờ, tối đa 200 mEq/ngày
• Mục tiêu: K+ máu 4-5 mEq/L

b. Tăng calci máu:

• Truyền NaCl 0.9%
• Cân nhắc sử dụng furosemide để tăng bài tiết calci

c. Hạ magie máu:

• Bổ sung MgSO4 đường tĩnh mạch
• Liều: 1-2g, truyền trong 15 phút

3.2.3. Điều trị rối loạn nhịp

a. Nhịp chậm:

• Atropine: 0.5-1mg tiêm tĩnh mạch, lặp lại mỗi 3-5 phút (tối đa 3mg)
• Nếu không đáp ứng: Cân nhắc đặt máy tạo nhịp tạm thời

b. Nhịp nhanh thất:

• Phenytoin: 15-18mg/kg truyền tĩnh mạch chậm (tốc độ ≤50 mg/phút)
• Lidocaine: Liều nạp 1-1.5 mg/kg, sau đó truyền 1-4 mg/phút

c. Rung thất/Nhịp nhanh thất không mạch:

• Sốc điện theo protocol ACLS
• Tránh sử dụng Cardioversion điện cho các loạn nhịp khác

3.2.4. Kháng thể kháng Digoxin (Digibind/DigiFab)

a. Chỉ định:

• Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng
• Nồng độ Digoxin >10 ng/mL sau 6 giờ uống
• Hạ kali máu nặng (<2.5 mEq/L) kèm rối loạn nhịp
• Ngộ độc cấp với liều >10 mg ở người lớn hoặc >4 mg ở trẻ em

b. Liều lượng:

• Tính theo công thức: Số lọ = (Nồng độ Digoxin ng/mL x Cân nặng kg) / 100
• Hoặc dùng liều thường quy: 3-6 lọ (mỗi lọ 40mg) truyền tĩnh mạch trong 30 phút
• Có thể lặp lại liều nếu cần

c. Cơ chế tác dụng:

• Gắn kết với phân tử Digoxin tự do trong máu
• Tạo phức hợp kháng nguyên-kháng thể
• Phức hợp được đào thải qua thận

3.2.5. Lọc máu

• Chỉ định: Ngộ độc nặng kèm suy thận, không đáp ứng với điều trị thông thường
• Phương pháp: Lọc máu liên tục

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Monitor điện tim liên tục
• Kiểm tra điện giải đồ mỗi 4-6 giờ
• Đo nồng độ Digoxin mỗi 6-12 giờ
• Đánh giá đáp ứng lâm sàng và điện tâm đồ

4. Biến chứng và xử trí

• Sốc tim: Hỗ trợ tuần hoàn, sử dụng vận mạch nếu cần
• Suy thận cấp: Điều chỉnh rối loạn điện giải, cân nhắc lọc máu
• Rối loạn nhịp kéo dài: Điều trị theo protocol chống loạn nhịp

5. Phòng ngừa

• Giáo dục bệnh nhân về cách sử dụng thuốc đúng liều
• Theo dõi chặt chẽ nồng độ Digoxin và chức năng thận ở bệnh nhân dùng thuốc kéo dài
• Tránh tương tác thuốc làm tăng nồng độ Digoxin (ví dụ: amiodarone, verapamil)
• Điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận hoặc người cao tuổi

6. Tiên lượng

• Phụ thuộc vào mức độ ngộ độc, thời gian chẩn đoán và điều trị
• Tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời
• Tử vong có thể xảy ra trong trường hợp rối loạn nhịp nặng hoặc sốc tim

7. Tài liệu tham khảo

1. Pincus M. Management of digoxin toxicity. Aust Prescr. 2016;39(1):18-20.
2. Hauptman PJ, Kelly RA. Digitalis. Circulation. 1999;99(9):1265-1270.
3. Bauman JL, DiDomenico RJ, Galanter WL. Mechanisms, manifestations, and management of digoxin toxicity in the modern era. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;6(2):77-86.
4. Goldberger ZD, Goldberger AL. Therapeutic ranges of serum digoxin concentrations in patients with heart failure. Am J Cardiol. 2012;109(12):1818-1821.
5. Roberts DM, et al. Clinical outcomes and kinetics of prodigiosin in 34 individuals with acute digoxin toxicity treated with digoxin-specific antibody fragments: a retrospective study. Clin Toxicol (Phila). 2018;56(11):1110-1116.