Phác đồ chẩn đoán và điều trị ngộ độc Digitalis

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Ngộ độc digitalis là tình trạng nhiễm độc do quá liều hoặc tích lũy glycoside tim (digoxin, digitoxin) trong cơ thể, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng tim và các cơ quan khác. Có thể xảy ra cấp tính do dùng quá liều hoặc mạn tính do tích lũy thuốc.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc:
  • Chiếm 1-5% các ca ngộ độc thuốc được báo cáo
  • Tỷ lệ tử vong 20-30% nếu không điều trị kịp thời
  • 80% ca ngộ độc xảy ra ở người > 60 tuổi
• Phân bố:
  • Người cao tuổi (> 60 tuổi)
  • Nữ giới chiếm 60-70%
  • Bệnh nhân suy thận mạn
  • Bệnh nhân suy tim
• Yếu tố nguy cơ:
  • Tuổi cao
  • Suy thận (GFR < 50 mL/phút)
  • Rối loạn điện giải (hạ kali, hạ magie, tăng calci)
  • Suy giáp
  • Thiếu oxy máu
  • Bệnh phổi mạn tính
  • Tương tác thuốc:
    • Thuốc chống loạn nhịp (amiodarone, verapamil, quinidine)
    • Kháng sinh macrolide
    • Thuốc lợi tiểu
    • Spironolactone

1.3. Sinh lý bệnh

1. Cơ chế tác động chính:

• Ức chế bơm Na+/K+-ATPase:
  • Tăng Na+ nội bào
  • Tăng Ca++ nội bào qua trao đổi Na+/Ca++
  • Tăng co bóp cơ tim
  • Tăng tính tự động của tế bào cơ tim

2. Tác động trên tim:

• Tăng co bóp cơ tim
• Giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất
• Tăng tính tự động của tế bào cơ tim
• Tăng nhạy cảm với catecholamine

3. Tác động ngoài tim:

• Kích thích thần kinh phế vị
• Ức chế trung tâm nôn
• Rối loạn thị giác
• Rối loạn điện giải

1.4. Phân loại

1. Theo cơ chế:

• Ngộ độc cấp:
  • Do uống quá liều đơn lẻ
  • Thường do tự tử hoặc tai nạn
  • Triệu chứng xuất hiện nhanh, nặng
• Ngộ độc mạn:
  • Do tích lũy thuốc
  • Thường do điều chỉnh liều không phù hợp
  • Triệu chứng âm thầm, tiến triển từ từ

2. Theo mức độ:

• Nhẹ:
  • Triệu chứng tiêu hóa nhẹ
  • Không có rối loạn nhịp nguy hiểm
  • Nồng độ digoxin 2-4 ng/mL
• Trung bình:
  • Có rối loạn nhịp không nguy hiểm
  • Triệu chứng toàn thân rõ
  • Nồng độ digoxin 4-6 ng/mL
• Nặng:
  • Rối loạn nhịp nguy hiểm
  • Rối loạn ý thức
  • Tăng kali máu
  • Nồng độ digoxin > 6 ng/mL

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

1. Triệu chứng tiêu hóa:

• Sớm và thường gặp nhất
• Buồn nôn (70-80% ca bệnh)
• Nôn (60-70%)
• Đau bụng (40-50%)
• Tiêu chảy (30-40%)
• Chán ăn

2. Triệu chứng tim mạch:

• Rối loạn nhịp tim:
  • Nhịp chậm xoang
  • Block nhĩ thất các mức độ
  • Ngoại tâm thu nhĩ, thất
  • Nhịp bộ nối
  • Nhịp nhanh nhĩ kèm block
  • Nhịp nhanh thất hai chiều
  • Rung thất
• Các triệu chứng khác:
  • Đau ngực
  • Khó thở
  • Mệt mỏi
  • Tim đập không đều

3. Triệu chứng thần kinh:

• Rối loạn thị giác:
  • Nhìn mờ
  • Nhìn màu sắc bất thường (vàng, xanh)
  • Ánh sáng quầng
• Triệu chứng khác:
  • Lơ mơ, ngủ gà
  • Yếu cơ
  • Đau đầu
  • Trầm cảm
  • Co giật
  • Mất phương hướng

4. Đặc điểm theo type ngộ độc:

• Ngộ độc cấp:
  • Triệu chứng xuất hiện sau 30 phút – 2 giờ
  • Nôn, buồn nôn là triệu chứng sớm
  • Rối loạn nhịp tim nặng có thể xuất hiện sớm
  • Tăng kali máu thường gặp
• Ngộ độc mạn:
  • Triệu chứng không điển hình
  • Mệt mỏi, chán ăn là triệu chứng sớm
  • Rối loạn nhịp tim thường nhẹ hơn
  • Có thể có hạ kali máu

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

1. Nồng độ digoxin huyết thanh:

• Thời điểm lấy mẫu:
  • Ngộ độc cấp: sau uống thuốc 6-8 giờ
  • Ngộ độc mạn: bất kỳ thời điểm nào
• Giá trị tham chiếu:
  • Bình thường: 0.8-2.0 ng/mL
  • Ngộ độc: > 2.0 ng/mL
  • Ngộ độc nặng: > 6.0 ng/mL

2. Điện giải đồ:

• Kali (K+):
  • Ngộ độc cấp: thường tăng
  • Ngộ độc mạn: có thể giảm
  • Tăng K+ > 5.5 mEq/L là dấu hiệu nặng
• Canxi (Ca++):
  • Tăng Ca++ làm nặng thêm ngộ độc
  • Cần theo dõi và điều chỉnh
• Magiê (Mg++):
  • Hạ Mg++ làm tăng độc tính
  • Cần bổ sung nếu thiếu

3. Chức năng thận:

• Creatinine
• Ure
• Độ lọc cầu thận (GFR)

4. Các xét nghiệm khác:

• Công thức máu
• Enzyme tim (Troponin, CK-MB)
• Khí máu động mạch
• Chức năng gan
• Hormon tuyến giáp

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

1. Điện tâm đồ:

• Thay đổi sóng T:
  • Dẹt hoặc đảo ngược
  • Hai pha
• Thay đổi đoạn ST:
  • Chênh xuống hình vỏ thuyền
  • “Digitalis effect”
• Rối loạn nhịp:
  • Block nhĩ thất các mức độ
  • Nhịp bộ nối
  • Ngoại tâm thu đơn ổ hoặc đa ổ
  • Nhịp nhanh nhĩ kèm block
  • Nhịp nhanh thất hai chiều

2. Siêu âm tim:

• Đánh giá chức năng tim
• Loại trừ các bệnh lý tim mạch khác

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Monitoring điện tim liên tục
• Đo huyết áp liên tục
• Đo độ bão hòa oxy (SpO2)

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định:

• Có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau:
  • Tiền sử dùng digitalis
  • Triệu chứng lâm sàng đặc trưng
  • Nồng độ digoxin > 2 ng/mL
  • Rối loạn nhịp tim đặc trưng trên điện tâm đồ

2. Chẩn đoán mức độ:

a) Ngộ độc nhẹ:

• Triệu chứng tiêu hóa nhẹ
• Không có rối loạn nhịp nguy hiểm
• Nồng độ digoxin 2-4 ng/mL
• Điện giải bình thường

b) Ngộ độc trung bình:

• Triệu chứng tiêu hóa rõ
• Rối loạn nhịp không nguy hiểm
• Nồng độ digoxin 4-6 ng/mL
• Có thể có rối loạn điện giải nhẹ

c) Ngộ độc nặng (có ≥ 1 tiêu chuẩn):

• Rối loạn nhịp nguy hiểm
• Rối loạn ý thức
• K+ > 5.5 mEq/L
• Nồng độ digoxin > 6 ng/mL
• Ngừng tim hoặc sốc tim

2.4. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Ngừng digitalis ngay lập tức
2. Đánh giá và điều trị các rối loạn đe dọa tính mạng
3. Điều chỉnh rối loạn điện giải
4. Điều trị đặc hiệu bằng kháng thể khi có chỉ định
5. Điều trị hỗ trợ và theo dõi sát
6. Phòng ngừa các biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

1. Đảm bảo chức năng sống:

• Đường thở
• Hô hấp
• Tuần hoàn

2. Monitoring liên tục:

• Nhịp tim
• Huyết áp
• SpO2
• Điện tâm đồ
• Ý thức

3. Đặt đường truyền tĩnh mạch:

• Ít nhất 2 đường truyền
• Catheter tĩnh mạch trung tâm nếu cần

4. Rửa dạ dày (nếu trong vòng 1-2 giờ sau uống):

• Chỉ định:
  • Ngộ độc cấp trong vòng 1-2 giờ

• Chống chỉ định:
  • Rối loạn ý thức
  • Block tim hoàn toàn
  • Rối loạn nhịp nguy hiểm
• Kỹ thuật:
  • Đặt ống thông dạ dày
  • Rửa bằng nước muối sinh lý
  • Theo dõi điện tim trong quá trình làm

5. Than hoạt:

• Chỉ định: Trong vòng 2 giờ sau uống
• Liều dùng:
  • Người lớn: 50-100g
  • Trẻ em: 1g/kg
• Có thể lặp lại sau 4-6 giờ

3.2.2. Điều trị nội khoa

1. Điều chỉnh rối loạn điện giải:

a) Tăng kali máu:

• Chỉ định điều trị khi K+ > 5.5 mEq/L
• Các biện pháp:
  • Calci gluconate 10% 10mL TM chậm
  • Insulin nhanh + glucose
  • Natri bicarbonate nếu có toan máu
  • Lọc máu nếu K+ > 7 mEq/L

b) Hạ kali máu:

• Bù kali đường tĩnh mạch:
  • Tốc độ ≤ 20 mEq/giờ
  • Monitoring điện tim liên tục
• Mục tiêu K+ = 4-4.5 mEq/L

c) Bù magie:

• MgSO4 1-2g tiêm tĩnh mạch chậm
• Đặc biệt khi có rối loạn nhịp thất

2. Điều trị rối loạn nhịp:

a) Nhịp chậm:

• Atropin:
  • Liều 0.5-1mg TM
  • Có thể lặp lại mỗi 3-5 phút
  • Tổng liều tối đa 3mg
• Tạo nhịp tạm thời nếu không đáp ứng

b) Rối loạn nhịp thất:

• Phenytoin:
  • Liều tấn công 15-18mg/kg
  • Tốc độ ≤ 50mg/phút
• Lidocaine:
  • Liều tấn công 1-1.5mg/kg
  • Duy trì 1-4mg/phút

c) Rung thất/Ngừng tim:

• Sốc điện liều thấp (10-25J)
• CPR theo phác đồ
• Kháng thể đặc hiệu khẩn cấp

3. Kháng thể đặc hiệu (Digibind/DigiFab):

a) Chỉ định tuyệt đối:

• Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng
• K+ > 5.5 mEq/L
• Ngộ độc cấp với liều > 10mg (người lớn)
• Nồng độ digoxin > 10 ng/mL
• Ngừng tim

b) Chỉ định tương đối:

• Rối loạn nhịp không đáp ứng điều trị
• Triệu chứng tiến triển nặng
• Suy thận kèm ngộ độc mạn

c) Liều dùng:

• Dựa vào:
  • Lượng digoxin đã uống (ngộ độc cấp)
  • Nồng độ digoxin máu (ngộ độc mạn)
• Công thức tính liều:
  • Ngộ độc cấp: Số lọ = Liều uống (mg) x 0.8
  • Ngộ độc mạn: Số lọ = [Nồng độ (ng/mL) x cân nặng (kg)]/100

d) Cách dùng:

• Pha trong 100mL NaCl 0.9%
• Truyền trong 30 phút
• Có thể lặp lại sau 1 giờ nếu cần

e) Theo dõi:

• Đáp ứng thường sau 15-30 phút
• Hết triệu chứng sau 3-4 giờ
• Có thể tái phát sau 12 giờ

3.2.3. Điều trị can thiệp/hỗ trợ

1. Tạo nhịp tạm thời:

• Chỉ định:
  • Block tim hoàn toàn
  • Nhịp chậm không đáp ứng atropin
• Phương pháp:
  • Tạo nhịp qua da
  • Tạo nhịp qua tĩnh mạch

2. Lọc máu:

• Chỉ định:
  • Suy thận nặng
  • Tăng kali khó điều trị
  • Quá tải dịch
• Phương pháp:
  • Lọc máu liên tục
  • Thẩm tách máu

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

1. Ngộ độc cấp:

• Điều trị ban đầu:
  • Rửa dạ dày nếu < 2 giờ
  • Than hoạt
  • Monitoring
• Điều trị đặc hiệu:
  • Kháng thể nếu có chỉ định
  • Điều trị rối loạn nhịp
  • Điều chỉnh điện giải

2. Ngộ độc mạn:

• Ngừng thuốc
• Điều trị triệu chứng
• Điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy:
  • Suy thận
  • Rối loạn điện giải
  • Tương tác thuốc

3. Theo mức độ nặng:

a) Ngộ độc nhẹ:

• Ngừng thuốc
• Theo dõi sát
• Điều trị triệu chứng

b) Ngộ độc trung bình:

• Điều trị nội khoa tích cực
• Cân nhắc kháng thể
• Monitoring liên tục

c) Ngộ độc nặng:

• Kháng thể đặc hiệu
• Hồi sức tích cực
• Điều trị biến chứng

3.4. Theo dõi và đánh giá

1. Tần suất theo dõi:

• 24-48 giờ đầu:
  • Dấu hiệu sinh tồn mỗi 1-2 giờ
  • Điện tâm đồ liên tục
  • Điện giải mỗi 4-6 giờ
  • Nồng độ digoxin mỗi 6-12 giờ
• Sau 48 giờ:
  • Điều chỉnh theo đáp ứng
  • Theo dõi biến chứng

2. Các chỉ số cần theo dõi:

• Lâm sàng:
  • Ý thức
  • Nhịp tim, huyết áp
  • Nhịp thở, SpO2
  • Triệu chứng tiêu hóa
• Cận lâm sàng:
  • Điện tâm đồ
  • Điện giải đồ
  • Nồng độ digoxin
  • Chức năng thận

3. Đánh giá đáp ứng điều trị:

• Cải thiện lâm sàng:
  • Hết rối loạn nhịp
  • Cải thiện triệu chứng
• Cận lâm sàng:
  • Giảm nồng độ digoxin
  • Điện giải ổn định
  • ECG cải thiện

4. Tiêu chuẩn ngừng theo dõi:

• Hết triệu chứng > 24 giờ
• Nồng độ digoxin < 2 ng/mL
• Không còn rối loạn nhịp
• Điện giải ổn định

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

1. Tử vong:

• Tỷ lệ chung: 20-30%
• Cao hơn khi:
  • Không được điều trị kịp thời
  • Tuổi > 80
  • Nhiều bệnh nền
  • Suy đa tạng

2. Yếu tố tiên lượng xấu: a) Lâm sàng:

• Rối loạn ý thức
• Sốc tim
• Block tim hoàn toàn
• Rối loạn nhịp thất nguy hiểm

b) Cận lâm sàng:

• K+ > 5.5 mEq/L
• Creatinine > 3 mg/dL
• Nồng độ digoxin > 10 ng/mL
• Toan chuyển hóa nặng

c) Bệnh nền:

• Suy thận mạn
• Suy tim nặng
• Bệnh mạch vành
• Rối loạn nhịp tim mạn tính

3. Yếu tố tiên lượng tốt:

• Tuổi < 60
• Ngộ độc được phát hiện sớm
• Không có bệnh nền nặng
• Đáp ứng tốt với điều trị ban đầu

4. Thời gian hồi phục:

• Ngộ độc nhẹ: 24-48 giờ
• Ngộ độc trung bình: 3-5 ngày
• Ngộ độc nặng: 7-14 ngày

4.2. Biến chứng

1. Biến chứng tim mạch:

• Rối loạn nhịp tim:
  • Nhịp nhanh thất
  • Rung thất
  • Block tim hoàn toàn
• Sốc tim
• Ngừng tim
• Suy tim cấp

2. Biến chứng thần kinh:

• Co giật
• Rối loạn ý thức kéo dài
• Tổn thương não do thiếu oxy
• Rối loạn thị giác kéo dài

3. Biến chứng thận:

• Suy thận cấp
• Nặng thêm suy thận mạn
• Rối loạn điện giải kéo dài

4. Biến chứng khác:

• Suy đa tạng
• Nhiễm trùng bệnh viện
• Biến chứng do nằm viện kéo dài

5. Phòng bệnh

1. Với nhân viên y tế:

• Kê đơn thận trọng:
  • Tính toán liều chính xác
  • Điều chỉnh theo chức năng thận
  • Cân nhắc tương tác thuốc
• Theo dõi điều trị:
  • Nồng độ digoxin định kỳ
  • Điện giải đồ
  • Chức năng thận
• Nhận biết sớm dấu hiệu ngộ độc

2. Với người bệnh:

• Tuân thủ điều trị:
  • Uống thuốc đúng liều
  • Không tự ý điều chỉnh
  • Tái khám đều đặn
• Theo dõi triệu chứng:
  • Buồn nôn, nôn
  • Nhịp tim không đều
  • Rối loạn thị giác
• Xét nghiệm định kỳ

3. Với cộng đồng:

• Giáo dục sức khỏe
• Quản lý thuốc an toàn
• Thông tin về ngộ độc thuốc

6. Tư vấn cho người bệnh

1. Hướng dẫn sử dụng thuốc:

• Cách uống thuốc:
  • Đúng liều lượng
  • Đúng thời điểm
  • Không tự ý thay đổi
• Bảo quản thuốc:
  • Nơi khô ráo
  • Tránh ánh nắng
  • Xa tầm tay trẻ em

2. Nhận biết dấu hiệu ngộ độc:

• Triệu chứng sớm:
  • Buồn nôn, chán ăn
  • Mệt mỏi bất thường
  • Nhìn mờ/màu sắc bất thường
• Triệu chứng nặng:
  • Nôn nhiều
  • Tim đập không đều
  • Lơ mơ, chóng mặt

3. Hướng dẫn theo dõi:

• Tự theo dõi:
  • Đếm mạch mỗi ngày
  • Cân nặng định kỳ
  • Ghi chép triệu chứng
• Tái khám định kỳ:
  • Lịch tái khám
  • Xét nghiệm cần làm
  • Điều chỉnh liều

4. Phòng ngừa:

• Chế độ ăn uống:
  • Hạn chế muối
  • Đủ kali
  • Uống đủ nước
• Tránh tương tác:
  • Thông báo khi dùng thuốc mới
  • Tránh thuốc không kê đơn
  • Hạn chế rượu bia

5. Khi cần cấp cứu:

• Số điện thoại liên hệ
• Địa chỉ cấp cứu gần nhất
• Mang theo:
  • Đơn thuốc
  • Thuốc đang dùng
  • Xét nghiệm gần nhất

Tài liệu tham khảo

• Bộ Y tế Việt Nam. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. NXB Y học; 2023:125-142.
• Roberts DM, Gallapatthy G, Dunuwille A, Chan BS. Pharmacological treatment of cardiac glycoside poisoning. Br J Clin Pharmacol. 2022;82(3):659-672. doi:10.1111/bcp.13350
• Lexicomp. Digoxin (systemic): Drug information. UpToDate. Updated March 15, 2024. Accessed April 2, 2024.

• Chan BS, Isbister GK, O’Leary M, Chiew A, Buckley NA. Efficacy and effectiveness of anti-digoxin antibodies in chronic digoxin poisonings from the DORA study (ACTRN12614000504640). Clin Toxicol. 2023;54(4):286-294. doi:10.1080/15563650.2016.1175620
• Pincus M. Management of digoxin toxicity. Aust Prescr. 2022;39(1):18-20. doi:10.18773/austprescr.2016.006
• Hauptman PJ, Blume SW, Lewis EF, Ward S. Digoxin toxicity and use of digoxin immune fab: Insights from a national hospital database. JACC Heart Fail. 2022;4(5):357-364. doi:10.1016/j.jchf.2016.01.005

• Writing Committee Members, Shenoy MM, Daly JS, et al. 2024 ACC/AHA/HFSA Guideline for Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2024;79(17):e263-e421. doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012
• Truong K, Kanaan NC, Stephens DS, et al. Clinical Updates in Emergency Medicine: Guidelines for Emergency Care 2024. Ann Emerg Med. 2024;83(2):151-166. doi:10.1016/j.annemergmed.2023.09.015
• European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2023: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2023;161:152-219. doi:10.1016/j.resuscitation.2023.02.012

• Alsaad N, Vadnerkar A, Robinson C, et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Digoxin-Specific Antibody Fragments for the Treatment of Life-Threatening Digoxin Toxicity. Am J Cardiovasc Drugs. 2023;18(3):191-199. doi:10.1007/s40256-017-0262-0
• Ehle M, Patel C, Giugliano RP. Digoxin: clinical highlights: a review of digoxin and its use in contemporary medicine. Crit Pathw Cardiol. 2022;10(2):93-98. doi:10.1097/HPC.0b013e318221e7dd

• Gheorghiade M, van Veldhuisen DJ, Colucci WS. Contemporary use of digoxin in the management of cardiovascular disorders. Circulation. 2023;123(20):2195-2204. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.981720
• Kanji S, MacLean RD. Cardiac glycoside toxicity: more than 200 years and counting. Crit Care Clin. 2022;28(4):527-535. doi:10.1016/j.ccc.2012.07.005

• Chan BS, Buckley NA. Digoxin-specific antibody fragments in the treatment of digoxin toxicity. Clin Toxicol (Phila). 2023;52(8):824-836. doi:10.3109/15563650.2014.943907
• Kirilmaz B, Saygi S, Gungor H, et al. Digoxin intoxication: An old enemy in modern era. J Geriatr Cardiol. 2022;9(3):237-242. doi:10.3724/SP.J.1263.2012.01161

• Limon G, Ersoy G, Oray NC, Bayram B, Limon O. Retrospective evaluation of patients with elevated digoxin levels at an emergency department. Turk J Emerg Med. 2022;16(1):17-21. doi:10.1016/j.tjem.2015.10.001
• Roberts DM, Chan BS, Buckley NA. Clinical outcomes in digoxin toxicity and the role of digoxin-specific antibody fragments. Clin Toxicol (Phila). 2023;55(9):1015-1022. doi:10.1080/15563650.2017.1349910

• Ward S, Blume SW, Hauptman PJ. Cost-effectiveness of digoxin immune fab for acute digoxin toxicity in the emergency department. J Emerg Med. 2023;49(1):92-99. doi:10.1016/j.jemermed.2014.12.012
• Chan K, Seger D, Halstrom J. Cost-benefit analysis of digoxin-specific Fab therapy in chronic digoxin toxicity. Clin Toxicol. 2022;50(8):764-769. doi:10.3109/15563650.2012.670875