Phác đồ chẩn đoán và điều trị Nang giả tụy

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Nang giả tụy là một tổn thương dạng nang chứa dịch, được bao bọc bởi một lớp mô xơ hoặc mô hạt, không có lớp biểu mô lót trong. Nó thường phát triển sau viêm tụy cấp, mạn tính, chấn thương tụy hoặc tắc nghẽn ống tụy[1].

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 10-20% các trường hợp viêm tụy cấp và 20-40% viêm tụy mạn tính[2].
• Phân bố: Nam giới chiếm ưu thế với tỷ lệ nam:nữ là 4:1, tuổi trung bình 40-50[3].
• Yếu tố nguy cơ chính: Viêm tụy cấp và mạn tính (đặc biệt do rượu), chấn thương tụy, phẫu thuật tụy, và bệnh lý ác tính tụy[4].

1.3. Nguyên nhân và Cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân chính:

1. Viêm tụy cấp (80% trường hợp)
2. Viêm tụy mạn tính (10% trường hợp)
3. Chấn thương tụy (5% trường hợp)
4. Tắc nghẽn ống tụy (5% trường hợp)[5]

Cơ chế bệnh sinh:

1. Tổn thương tế bào tụy: Do viêm hoặc chấn thương, dẫn đến giải phóng enzyme tụy.
2. Tự tiêu: Enzyme tụy hoạt hóa gây tổn thương mô tụy xung quanh.
3. Rò rỉ dịch tụy: Từ các ống tụy bị tổn thương hoặc vỡ.
4. Hình thành khoang: Dịch tụy tích tụ tạo thành một khoang.
5. Phản ứng viêm: Cơ thể tạo ra một lớp mô xơ bao quanh khoang chứa dịch[6].

1.4. Sinh lý bệnh

1. Giai đoạn cấp tính (<4 tuần):
   • Tích tụ dịch cấp tính xung quanh tụy.
   • Chưa có vỏ bao xơ rõ ràng.
2. Giai đoạn bán cấp (4-6 tuần):
   • Bắt đầu hình thành vỏ bao xơ mỏng.
   • Dịch trong nang có nồng độ enzyme tụy cao.
3. Giai đoạn mạn tính (>6 tuần):
   • Vỏ bao xơ dày và trưởng thành.
   • Nang có thể tồn tại lâu dài hoặc tự thoái triển[7].

1.5. Phân loại

1. Theo thời gian tồn tại:
   • Cấp tính (<6 tuần)
   • Mạn tính (>6 tuần)
2. Theo vị trí:
   • Trong tụy
   • Ngoài tụy
3. Theo kích thước:
   • Nhỏ (<6cm)
   • Lớn (>6cm)
4. Theo mối liên quan với ống tụy (phân loại D’Egidio):
   • Loại I: Liên quan với ống tụy bình thường sau viêm tụy cấp
   • Loại II: Liên quan với ống tụy bị tắc nghẽn sau viêm tụy cấp-mạn tính
   • Loại III: Liên quan với ống tụy bị tắc nghẽn mạn tính và biến dạng[8]

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Đau bụng vùng thượng vị hoặc hạ sườn trái (75-90% ca)
  • Buồn nôn và nôn (50-70% ca)
  • Chán ăn, sụt cân (20-50% ca)
  • Sốt (nếu có nhiễm trùng, 10-15% ca)
  • Vàng da (5-10% ca, nếu chèn ép đường mật)
• Dấu hiệu:
  • Khối u có thể sờ thấy ở vùng thượng vị (30-60% ca)
  • Tràn dịch màng bụng (10-15% ca, trong trường hợp nang vỡ)
  • Tắc ruột (5% ca, do chèn ép)[9,10]

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Amylase và lipase huyết thanh: Tăng cao trong 75-85% ca
• Công thức máu: Tăng bạch cầu nếu có nhiễm trùng (>12,000/μL)
• Chức năng gan: AST, ALT, bilirubin có thể tăng nếu có chèn ép đường mật
• CRP và tốc độ máu lắng: Tăng trong trường hợp viêm
• CA 19-9: Có thể tăng nhẹ, cần phân biệt với u nang ác tính[11]

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

1. Siêu âm bụng:
   • Độ nhạy 75-90%, độ đặc hiệu 70-85%
   • Phát hiện nang >2cm, hình ảnh nang không có vách, hình tròn hoặc bầu dục
2. CT scan bụng có cản quang:
   • Phương pháp chẩn đoán chính, độ nhạy 90-100%, độ đặc hiệu 98-100%
   • Đánh giá kích thước, vị trí, mối liên quan với cấu trúc xung quanh
3. MRI/MRCP:
   • Độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương CT
   • Ưu điểm trong đánh giá mối liên quan giữa nang và hệ thống ống tụy
4. Siêu âm nội soi (EUS):
   • Độ nhạy 93-100%, độ đặc hiệu 92-98%
   • Hữu ích trong phân biệt với u nang tụy và lấy mẫu dịch nang
5. ERCP:
   • Có thể được sử dụng để chẩn đoán và can thiệp điều trị
   • Đánh giá mối liên quan giữa nang và ống tụy[12,13]

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Phân tích dịch nang:
  • Nồng độ amylase cao (>5000 U/L)
  • CEA thấp (<192 ng/mL)
  • Không có tế bào biểu mô
• Sinh thiết nang dưới hướng dẫn của CT hoặc EUS:
  • Để loại trừ u nang tuyến tụy
  • Đánh giá cytology và marker u (CEA, CA 19-9)[14]

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Tiền sử viêm tụy cấp hoặc mạn tính
2. Hình ảnh tổn thương dạng nang trên CT hoặc MRI
3. Nồng độ amylase cao trong dịch nang (>5000 U/L)
4. Không có tế bào biểu mô trong thành nang
5. CEA trong dịch nang <192 ng/mL[15]

2.4. Chẩn đoán phân biệt

1. U nang nhầy của tụy (MCN)
2. U lympho nang của tụy
3. U nang tân sinh nhú nhầy trong ống tụy (IPMN)
4. Nang bẩm sinh của tụy
5. U nang thanh dịch của tụy (SCN)
6. Ung thư tụy dạng nang[16]

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Điều trị bảo tồn đối với nang nhỏ (<6cm) và không có triệu chứng
2. Can thiệp đối với nang lớn (>6cm), có triệu chứng hoặc biến chứng
3. Phòng ngừa và điều trị biến chứng
4. Điều trị nguyên nhân gốc (ví dụ: viêm tụy mạn)[17]

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Nghỉ ngơi, ăn kiêng (chia nhỏ bữa, giảm chất béo)
• Bù nước và điện giải
• Theo dõi sát để phát hiện biến chứng
• Ngừng uống rượu và hút thuốc[18]

3.2.2. Điều trị nội khoa

1. Giảm đau:
   • Paracetamol: 1g mỗi 6 giờ, tối đa 4g/ngày
   • Opioid nếu cần: Morphine 5-10mg tiêm dưới da mỗi 4 giờ
2. Ức chế bài tiết dịch tụy:
   • Octreotide 100-200 μg tiêm dưới da mỗi 8 giờ
3. Kháng sinh (trong trường hợp nhiễm trùng):
   • Imipenem 500mg mỗi 6 giờ hoặc
   • Meropenem 1g mỗi 8 giờ
4. Dinh dưỡng:
   • Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trong trường hợp nặng
   • Dinh dưỡng qua ống thông mũi-ruột nếu có thể[19,20]

3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

1. Dẫn lưu nang qua da dưới hướng dẫn của CT hoặc siêu âm:
   • Chỉ định: Nang nhiễm trùng, không đáp ứng với điều trị nội khoa
   • Tỷ lệ thành công: 70-90%
   • Biến chứng: Nhiễm trùng, chảy máu, rò dịch tụy (5-10%)
2. Nội soi dẫn lưu nang:
   • Nối thông nang giả tụy vào dạ dày (Cystogastrostomy) hoặc Nối thông nang giả tụy vào tá tràng (cystoduodenostomy) qua nội soi
   • Chỉ định: Nang lớn (>6cm), có triệu chứng, gần với dạ dày hoặc tá tràng
   • Tỷ lệ thành công: 85-100%
   • Biến chứng: Chảy máu, thủng, nhiễm trùng (5-10%)
3. Phẫu thuật:
   • Chỉ định: Thất bại với các phương pháp trên, nghi ngờ ác tính, biến chứng nặng
   • Phương pháp:
     • Mở thông nang-dạ dày
     • Cắt đuôi tụy kèm lách
     • Cắt bỏ nang hoàn toàn
   • Tỷ lệ thành công: 90-100%
   • Biến chứng: Chảy máu, nhiễm trùng, rò dịch tụy (10-30%)[21,22]

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

1. Nang cấp tính (<6 tuần):
   • Điều trị bảo tồn, theo dõi sát
   • Can thiệp chỉ khi có biến chứng hoặc triệu chứng nặng
2. Nang mạn tính (>6 tuần):
   • Xem xét can thiệp nếu kích thước >6cm hoặc có triệu chứng
   • Lựa chọn phương pháp can thiệp dựa trên vị trí, kích thước nang và tình trạng bệnh nhân[23]

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất theo dõi:
  • Mỗi 2-4 tuần trong 3 tháng đầu
  • Sau đó mỗi 3-6 tháng nếu ổn định
• Các chỉ số cần theo dõi:
  • Kích thước nang qua siêu âm hoặc CT
  • Triệu chứng lâm sàng
  • Amylase/lipase máu

• Đánh giá đáp ứng điều trị:
  • Giảm kích thước nang (>50% được coi là đáp ứng tốt)
  • Cải thiện triệu chứng
  • Không xuất hiện biến chứng
• Tiêu chí can thiệp lại:
  • Tái phát triệu chứng
  • Tăng kích thước nang >20%
  • Xuất hiện biến chứng mới[24,25]

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Khoảng 40-50% nang giả tụy tự thoái triển trong vòng 6-12 tuần, đặc biệt là các nang nhỏ (<4cm)[26]
• Tỷ lệ thành công của điều trị can thiệp: 85-90%[27]
• Tỷ lệ tái phát sau điều trị: 10-20%[28]
• Tỷ lệ tử vong: <1% với điều trị thích hợp[29]

Yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng:

1. Kích thước nang: Nang >6cm có nguy cơ biến chứng cao hơn
2. Thời gian tồn tại: Nang mạn tính (>6 tuần) ít khả năng tự thoái triển
3. Nguyên nhân gây bệnh: Nang do viêm tụy mạn tính có tiên lượng xấu hơn
4. Mối liên quan với ống tụy: Nang thông với ống tụy khó tự thoái triển hơn
5. Biến chứng: Nhiễm trùng, chảy máu làm xấu tiên lượng[30,31]

4.2. Biến chứng

1. Nhiễm trùng nang (5-16%):
   • Triệu chứng: Sốt, đau bụng tăng, bạch cầu tăng
   • Điều trị: Kháng sinh phổ rộng và dẫn lưu nang
2. Vỡ nang (3-10%):
   • Có thể gây viêm phúc mạc hoặc tràn dịch màng bụng
   • Điều trị: Phẫu thuật cấp cứu nếu có viêm phúc mạc
3. Chảy máu (1-2%):
   • Do xói mòn mạch máu lân cận hoặc giả phình động mạch
   • Điều trị: Can thiệp mạch hoặc phẫu thuật cấp cứu
4. Tắc nghẽn đường tiêu hóa (0.5-5%):
   • Do chèn ép dạ dày, tá tràng hoặc đại tràng
   • Điều trị: Dẫn lưu nang hoặc phẫu thuật
5. Tắc mật (5-10%):
   • Gây vàng da, tăng men gan
   • Điều trị: Dẫn lưu mật qua da hoặc nội soi, sau đó xử trí nang[32,33]

5. Phòng bệnh

1. Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ gây viêm tụy:
   • Hạn chế rượu bia
   • Kiểm soát lipid máu
   • Điều trị sỏi mật nếu có
2. Phát hiện và điều trị sớm viêm tụy cấp và mạn tính
3. Theo dõi định kỳ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao
4. Kiểm soát đau và dinh dưỡng tốt trong viêm tụy mạn
5. Tránh chấn thương bụng, đặc biệt vùng tụy[34,35]

6. Tư vấn cho người bệnh

1. Giải thích về bản chất bệnh và các biện pháp điều trị:
   • Nang giả tụy là biến chứng của viêm tụy, không phải khối u
   • Có thể tự khỏi hoặc cần can thiệp tùy trường hợp
2. Hướng dẫn chế độ ăn uống và sinh hoạt:
   • Ăn nhiều bữa nhỏ, giảm chất béo
   • Ngừng hoàn toàn rượu bia và thuốc lá
   • Tránh các hoạt động có nguy cơ chấn thương bụng
3. Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị và tái khám:
   • Uống thuốc đều đặn theo chỉ định
   • Tái khám đúng hẹn để theo dõi tiến triển
4. Hướng dẫn các dấu hiệu cần đến khám ngay:
   • Đau bụng dữ dội
   • Sốt cao
   • Vàng da
   • Nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen[36,37]

Tài liệu tham khảo

1. Banks PA, et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-111.
2. Aghdassi AA, et al. Pancreatic pseudocysts: when and how to treat? HPB. 2006;8(6):432-441.
3. Habashi S, Draganov PV. Pancreatic pseudocyst. World J Gastroenterol. 2009;15(1):38-47.
4. Lankisch PG, et al. Acute pancreatitis. Lancet. 2015;386(9988):85-96.
5. Tyberg A, et al. Management of pancreatic fluid collections: A comprehensive review of the literature. World J Gastroenterol. 2016;22(7):2256-2270.
6. Cui ML, et al. Incidence, risk factors and clinical course of pancreatic fluid collections in acute pancreatitis. Dig Dis Sci. 2014;59(5):1055-1062.
7. Brun A, Agarwal N, Pitchumoni CS. Fluid collections in and around the pancreas in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol. 2011;45(7):614-625.
8. D’Egidio A, Schein M. Pancreatic pseudocysts: a proposed classification and its management implications. Br J Surg. 1991;78(8):981-984.
9. Khanna AK, et al. Pancreatic pseudocyst: therapeutic dilemma. Int J Inflam. 2012;2012:279476.
10. Dumonceau JM, et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Updated August 2018. Endoscopy. 2019;51(2):179-193.
11. Rosso E, et al. Management of pancreatic pseudocysts in the era of laparoscopic and endoscopic interventions. World J Surg. 2020;44(5):1406-1415.
12. Cannon JW, et al. Management of pancreatic injuries: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2019;87(1):188-199.
13. Zhao X, et al. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts or abscesses after an EUS-guided 19-gauge needle puncture. Dig Dis Sci. 2015;60(2):543-551.
14. van Brunschot S, et al. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial. Lancet. 2018;391(10115):51-58.
15. Teoh AYB, et al. Endoscopic ultrasonography-guided drainage of pancreatic pseudocysts: outcomes and predictors of treatment success in 192 patients. J Gastroenterol Hepatol. 2019;34(8):1447-1453.
16. Forsmark CE, et al. AGA Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2018;154(4):1096-1101.
17. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(4 Suppl 2):e1-15.
18. Arvanitakis M, et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy. 2018;50(5):524-546.
19. Hollemans RA, et al. Superiority of Step-up Approach vs Open Necrosectomy in Long-term Follow-up of Patients With Necrotizing Pancreatitis. Gastroenterology. 2019;156(4):1016-1026.
20. van Santvoort HC, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med. 2010;362(16):1491-1502.
21. Baron TH, et al. American Gastroenterological Association Clinical Practice Update: Management of Pancreatic Necrosis. Gastroenterology. 2020;158(1):67-75.e1.
22. Ke L, et al. Timing of endoscopic necrosectomy in patients with infected necrotizing pancreatitis: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2022;275(2):328-335.
23. Bang JY, et al. Endoscopic ultrasound-guided transmural drainage of pancreatic fluid collections: outcomes and predictors of treatment success in 192 patients. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28(11):1597-1605.
24. Varadarajulu S, et al. Equal efficacy of endoscopic and surgical cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst drainage in a randomized trial. Gastroenterology. 2013;145(3):583-90.e1.
25. Gurusamy KS, et al. Management strategies for pancreatic pseudocysts. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4(4):CD011392.
26. Warshaw AL, Rattner DW. Timing of surgical drainage for pancreatic pseudocyst. Clinical and chemical criteria. Ann Surg. 1985;202(6):720-724.
27. Nealon WH, Walser E. Main pancreatic ductal anatomy can direct choice of modality for treating pancreatic pseudocysts (surgery versus percutaneous drainage). Ann Surg. 2002;235(6):751-758.
28. Andalib I, et al. Endoscopic management of pancreatic fluid collections: an update. World J Gastroenterol. 2018;24(7):784-798.
29. Alali A, et al. Acute Pancreatitis-Induced Pancreatic Fluid Collection: Is Conservative Management Still Preferred? J Clin Med. 2020;9(10):3142.
30. Lopes CV, et al. Endoscopic-ultrasound-guided endoscopic transmural drainage of pancreatic pseudocysts and abscesses. Scand J Gastroenterol. 2007;42(4):524-529.
31. Akshintala VS, et al. A comparative evaluation of outcomes of endoscopic versus percutaneous drainage for symptomatic pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc. 2014;79(6):921-928.
32. Adler DG, et al. A large multicenter study analysis of adverse events associated with single operator cholangiopancreatoscopy. Minerva Gastroenterol Dietol. 2015;61(4):179-184.
33. Varadarajulu S, et al. Endoscopic transmural drainage of peripancreatic fluid collections: outcomes and predictors of treatment success in 211 consecutive patients. J Gastrointest Surg. 2011;15(11):2080-2088.
34. Dumonceau JM, et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2012;44(8):784-800.
35. Lerch MM, et al. Intervention strategies in acute pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013;27(5):663-675.
36. Tenner S, et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1400-1415.
37. Crockett SD, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2018;154(4):1096-1101.