PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Loét dạ dày tá tràng là tổn thương mất liên tục niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng, xuyên qua lớp cơ niêm, có đường kính ≥ 5mm.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 5-10% dân số
• Nam/Nữ = 1.5/1
• Tuổi thường gặp: 30-50 tuổi

1.3. Cơ chế sinh lý bệnh

1. Mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công →
   • Yếu tố bảo vệ: Lớp nhầy, bicarbonate, lưu lượng máu niêm mạc
   • Yếu tố tấn công: Acid dịch vị, pepsin, H. pylori, NSAID
2. Nhiễm H. pylori (chiếm 70-90% loét tá tràng, 50-70% loét dạ dày) →
   • Giảm lớp nhầy bảo vệ
   • Tăng tiết gastrin và acid
   • Gây viêm niêm mạc
3. Sử dụng NSAID và aspirin →
   • Ức chế tổng hợp prostaglandin
   • Giảm lớp nhầy bảo vệ và lưu lượng máu niêm mạc
4. Tăng tiết acid →
   • Do tăng tiết gastrin (hội chứng Zollinger-Ellison)
   • Do kích thích thần kinh phế vị
5. Stress →
   • Giảm lưu lượng máu niêm mạc
   • Tăng tiết acid

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Đau thượng vị: Đau âm ỉ hoặc cơn, đói tăng, ăn giảm (loét tá tràng), ăn tăng (loét dạ dày)
• Buồn nôn, nôn
• Chảy máu tiêu hóa: Nôn ra máu, đi ngoài phân đen
• Triệu chứng thủng: Đau bụng dữ dội, bụng cứng như gỗ

2.2. Cận lâm sàng

• Nội soi dạ dày-tá tràng: Phương pháp chẩn đoán chính
• Test H. pylori:
  • Test urease nhanh
  • Xét nghiệm huyết thanh: Anti-H. pylori IgG
  • Test thở C13 hoặc C14
• Sinh thiết ổ loét dạ dày: Loại trừ ung thư
• Công thức máu: Hb giảm nếu có chảy máu
• X-quang bụng đứng: Liềm hơi dưới hoành nếu thủng

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào hình ảnh nội soi
• Loét dạ dày: Cần sinh thiết loại trừ ung thư

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Viêm dạ dày
• Ung thư dạ dày
• Trào ngược dạ dày thực quản
• Đau bụng do nguyên nhân khác: Sỏi mật, viêm tụy

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Giảm đau, làm liền ổ loét
• Diệt H. pylori (nếu có)
• Phòng ngừa tái phát
• Điều trị biến chứng (nếu có)

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị nội khoa

a. Thuốc ức chế bơm proton (PPI):

• Omeprazole: 20 mg, uống 2 lần/ngày
• Esomeprazole: 40 mg, uống 1 lần/ngày
• Lansoprazole: 30 mg, uống 1 lần/ngày Thời gian điều trị: 4-8 tuần Thận trọng: Theo dõi nồng độ magie máu khi dùng dài hạn

b. Thuốc kháng H2:

• Famotidine: 40 mg, uống 2 lần/ngày Thời gian điều trị: 4-8 tuần Thận trọng: Hiệu quả kém hơn PPI

c. Diệt H. pylori (nếu dương tính): Phác đồ 3 thuốc trong 14 ngày:

• PPI liều chuẩn, 2 lần/ngày
• Amoxicillin 1g, 2 lần/ngày
• Clarithromycin 500 mg, 2 lần/ngày Hoặc phác đồ 4 thuốc trong 10-14 ngày:
• PPI liều chuẩn, 2 lần/ngày
• Bismuth subsalicylate 525 mg, 4 lần/ngày
• Metronidazole 500 mg, 3 lần/ngày
• Tetracycline 500 mg, 4 lần/ngày

d. Thuốc bảo vệ niêm mạc:

• Sucralfate: 1g, uống 4 lần/ngày

3.2.2. Điều trị ngoại khoa

• Chỉ định: Biến chứng không kiểm soát được bằng nội khoa
  • Thủng
  • Chảy máu không cầm
  • Hẹp môn vị
• Phương pháp: Khâu lỗ thủng, cắt dạ dày bán phần, thắt động mạch

3.3. Điều trị biến chứng

• Chảy máu: Truyền máu, nội soi cầm máu
• Thủng: Phẫu thuật khẩn cấp
• Hẹp môn vị: Nong qua nội soi hoặc phẫu thuật

4. Theo dõi và quản lý

4.1. Theo dõi

• Đánh giá triệu chứng sau 2 tuần điều trị
• Nội soi kiểm tra sau 4-8 tuần điều trị
• Test H. pylori sau điều trị 4 tuần

4.2. Tiêu chuẩn khỏi bệnh

• Hết triệu chứng lâm sàng
• Ổ loét liền hoàn toàn trên nội soi
• Âm tính với H. pylori (nếu trước đó dương tính)

5. Phòng ngừa

• Tránh sử dụng NSAID, aspirin kéo dài
• Bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia
• Kiểm soát stress
• Điều trị dự phòng bằng PPI cho người cần dùng NSAID dài hạn

6. Tiên lượng

• Tốt nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời
• Tỷ lệ tái phát cao nếu không điều trị triệt để H. pylori
• Biến chứng nặng có thể đe dọa tính mạng

7. Tài liệu tham khảo

1. Malfertheiner P, et al. (2017). Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut, 66(1), 6-30.
2. Lanas A, Chan FKL. (2017). Peptic ulcer disease. Lancet, 390(10094), 613-624.
3. Chey WD, et al. (2017). ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol, 112(2), 212-239.