1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Lơ xe mi tiền tủy bào cấp (APL) là một dạng đặc biệt của lơ xe mi cấp dòng tủy (AML), đặc trưng bởi sự tích tụ bất thường của các tiền tủy bào trong tủy xương và máu ngoại vi.
1.2. Đặc điểm sinh học
- Đặc trưng bởi chuyển đoạn t(15;17)(q22;q12) tạo ra gen hỗn hợp PML-RARA
- Hiếm gặp: chuyển đoạn khác như t(11;17) tạo ra PLZF-RARA
1.3. Dịch tễ học
- Chiếm khoảng 10-15% các ca AML ở người lớn
- Tuổi trung bình khi chẩn đoán: 40-50 tuổi
- Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa nam và nữ
2. Chẩn đoán
2.1. Lâm sàng
- Thiếu máu, xuất huyết (đặc biệt là xuất huyết não, tiêu hóa)
- Sốt, nhiễm trùng
- Đau xương
2.2. Cận lâm sàng
- Công thức máu: Giảm 3 dòng tế bào máu, có thể gặp tiền tủy bào trong máu ngoại vi
- Đông máu: Rối loạn đông máu (DIC) – Giảm fibrinogen, tăng D-dimer, kéo dài PT, aPTT
- Tủy đồ: Tăng tỷ lệ tiền tủy bào bất thường (thường > 20%)
- Hóa mô miễn dịch: CD33+, CD13+, CD117+, MPO+, HLA-DR-
- FISH hoặc RT-PCR: Phát hiện chuyển đoạn t(15;17) hoặc gen hỗn hợp PML-RARA
2.3. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào hình thái học tế bào và/hoặc
- Xác định gen hỗn hợp PML-RARA hoặc các biến thể hiếm gặp khác
2.4. Phân loại nguy cơ
| Nhóm nguy cơ | Tiêu chuẩn |
|---|---|
| Thấp | Bạch cầu ≤ 10 x 10⁹/L |
| Trung bình | Bạch cầu > 10 x 10⁹/L đến ≤ 50 x 10⁹/L |
| Cao | Bạch cầu > 50 x 10⁹/L |
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị tấn công để đạt lui bệnh hoàn toàn
- Điều trị củng cố để duy trì lui bệnh
- Điều trị duy trì (trong một số trường hợp)
- Xử trí cấp cứu rối loạn đông máu
3.2. Phác đồ điều trị
3.2.1. Điều trị tấn công
| Nhóm nguy cơ | Phác đồ | Liều lượng | Thời gian |
|---|---|---|---|
| Thấp – Trung bình | ATRA + ATO | – ATRA: 45 mg/m²/ngày, chia 2 lần, uống
– ATO: 0.15 mg/kg/ngày, truyền TM |
Đến khi đạt lui bệnh hoàn toàn (thường 4-6 tuần) |
| Cao | ATRA + ATO + Idarubicin | – ATRA và ATO như trên
– Idarubicin: 12 mg/m²/ngày, truyền TM, ngày 1, 3, 5 |
Đến khi đạt lui bệnh hoàn toàn (thường 4-6 tuần) |
3.2.2. Điều trị củng cố
| Nhóm nguy cơ | Phác đồ | Liều lượng | Số đợt |
|---|---|---|---|
| Thấp – Trung bình | ATRA + ATO | – ATRA: 45 mg/m²/ngày, 2 tuần mỗi 4 tuần
– ATO: 0.15 mg/kg/ngày, 5 ngày/tuần, 4 tuần mỗi 8 tuần |
4 đợt |
| Cao | ATRA + ATO + Hóa trị | – ATRA và ATO như trên
– Hóa trị: Idarubicin hoặc Mitoxantrone liều thấp |
2-3 đợt |
3.2.3. Điều trị duy trì (cho nhóm nguy cơ cao)
| Thuốc | Liều lượng | Thời gian |
|---|---|---|
| ATRA | 45 mg/m²/ngày, 2 tuần mỗi 3 tháng | 2 năm |
| 6-Mercaptopurine | 50 mg/m²/ngày, uống | 2 năm |
| Methotrexate | 15 mg/m²/tuần, uống | 2 năm |
3.3. Xử trí biến chứng
3.3.1. Hội chứng phân hóa APL
| Mức độ | Biểu hiện | Xử trí |
|---|---|---|
| Nhẹ – Trung bình | Sốt không rõ nguyên nhân, tăng cân, phù | – Dexamethasone 10 mg mỗi 12h, tiêm TM
– Tạm ngừng ATRA nếu triệu chứng nặng lên |
| Nặng | Suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, màng tim, hạ huyết áp | – Dexamethasone như trên
– Ngừng ATRA cho đến khi hết triệu chứng – Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn tích cực |
3.3.2. Rối loạn đông máu
- Truyền tiểu cầu để duy trì số lượng > 30-50 x 10⁹/L
- Truyền huyết tương tươi đông lạnh, fibrinogen để điều chỉnh rối loạn đông máu
4. Theo dõi và quản lý
4.1. Đánh giá đáp ứng điều trị
| Loại đáp ứng | Tiêu chuẩn |
|---|---|
| Lui bệnh hoàn toàn về huyết học | – Tiền tủy bào < 5% trong tủy xương
– ANC > 1.0 x 10⁹/L – Tiểu cầu > 100 x 10⁹/L |
| Lui bệnh phân tử | Không phát hiện PML-RARA bằng RT-PCR độ nhạy 10⁻⁴ |
4.2. Theo dõi
- Đánh giá tủy đồ và PML-RARA sau điều trị tấn công
- Theo dõi PML-RARA mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu, sau đó mỗi 6 tháng
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt là độc tính gan của ATO
5. Tiên lượng
- Tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn: > 90%
- Tỷ lệ sống 5 năm: 85-90%
- Yếu tố tiên lượng xấu: Bạch cầu cao, tuổi cao, có biến chứng xuất huyết não
6. Tài liệu tham khảo
- Lo-Coco, F., et al. (2013). Retinoic Acid and Arsenic Trioxide for Acute Promyelocytic Leukemia. New England Journal of Medicine, 369(2), 111-121.
- Sanz, M. A., et al. (2019). Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood, 133(15), 1630-1643.
- National Comprehensive Cancer Network. (2021). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Acute Myeloid Leukemia, Version 3.2021.
- Cicconi, L., et al. (2016). PML-RARα kinetics and impact of FLT3-ITD mutations in newly diagnosed acute promyelocytic leukaemia treated with ATRA and ATO or ATRA and chemotherapy. Leukemia, 30(10), 1987-1992.
- Burnett, A. K., et al. (2015). Arsenic trioxide and all-trans retinoic acid treatment for acute promyelocytic leukaemia in all risk groups (AML17): results of a randomised, controlled, phase 3 trial. The Lancet Oncology, 16(13), 1295-1305.
7. Lược đồ chẩn đoán và điều trị APL
BÌNH LUẬN