Phác đồ chẩn đoán và điều trị Lơ xe mi kinh dòng lympho mạn tính

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Lơ xe mi kinh dòng lympho mạn tính (Chronic Lymphocytic Leukemia – CLL) là một bệnh lý ác tính của hệ tạo máu, đặc trưng bởi sự tích tụ của các tế bào lympho B trưởng thành nhưng chức năng bất thường trong máu, tủy xương và các mô lympho.

1.2. Dịch tễ học

Chiếm khoảng 25-30% các ca lơ xe mi ở người lớn
Tuổi trung bình khi chẩn đoán: 70 tuổi
Nam giới mắc nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ 2:1)

1.3. Yếu tố nguy cơ

Tuổi cao
Tiền sử gia đình mắc CLL hoặc các bệnh lý lympho khác
Phơi nhiễm với một số hóa chất (như thuốc diệt cỏ, thuốc trừ sâu)

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

Thường không có triệu chứng trong giai đoạn sớm
Mệt mỏi, sút cân
Sưng hạch lympho không đau
Gan, lách to
Nhiễm trùng tái diễn

2.2. Cận lâm sàng

Công thức máu: Tăng bạch cầu lympho (> 5000/μL)
Tủy đồ: Tăng tỷ lệ tế bào lympho (> 30%)
Flow cytometry: CD5+, CD19+, CD23+, CD20 yếu
FISH: Phát hiện bất thường di truyền (del 13q, del 11q, del 17p, trisomy 12)
Sinh học phân tử: Xác định tình trạng đột biến gen IGHV

2.3. Chẩn đoán xác định

Lympho B đơn dòng > 5000/μL kéo dài ít nhất 3 tháng
Đặc điểm miễn dịch đặc trưng trên flow cytometry

2.4. Phân giai đoạn

Hệ thống Rai hoặc Binet
Phân loại nguy cơ dựa trên đột biến IGHV và bất thường nhiễm sắc thể

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị khi có chỉ định (bệnh tiến triển hoặc có triệu chứng)
Lựa chọn phác đồ dựa trên tuổi, thể trạng và yếu tố tiên lượng

3.2. Phác đồ điều trị

3.2.1. Điều trị bước 1

Nhóm bệnh nhân	Phác đồ ưu tiên	Liều lượng và cách dùng
Dưới 65 tuổi, thể trạng tốt, không del 17p/đột biến TP53	FCR (Fludarabine + Cyclophosphamide + Rituximab)	– Fludarabine: 25 mg/m²/ngày, truyền TM, ngày 1-3

Cyclophosphamide: 250 mg/m²/ngày, truyền TM, ngày 1-3
Rituximab: 375 mg/m² TM ngày 1 chu kỳ 1, 500 mg/m² TM ngày 1 các chu kỳ tiếp theo Chu kỳ 28 ngày, 6 chu kỳ | | Trên 65 tuổi hoặc có bệnh đi kèm | BR (Bendamustine + Rituximab) | – Bendamustine: 90 mg/m²/ngày, truyền TM, ngày 1-2
Rituximab: 375 mg/m² TM ngày 1 chu kỳ 1, 500 mg/m² TM ngày 1 các chu kỳ tiếp theo Chu kỳ 28 ngày, 6 chu kỳ | | Có del 17p/đột biến TP53 | Ibrutinib đơn trị | 420 mg/ngày, uống, liên tục đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không thể chấp nhận được | | Người cao tuổi, thể trạng yếu | Chlorambucil + Obinutuzumab | – Chlorambucil: 0.5 mg/kg, uống, ngày 1 và 15
Obinutuzumab: 1000 mg TM ngày 1, 8, 15 chu kỳ 1; ngày 1 các chu kỳ tiếp theo Chu kỳ 28 ngày, 6 chu kỳ |

3.2.2. Điều trị bệnh tái phát/kháng trị

Tình trạng bệnh	Phác đồ ưu tiên	Liều lượng và cách dùng
Tái phát muộn (> 3 năm)	Lặp lại phác đồ bước 1	Theo phác đồ bước 1
Tái phát sớm hoặc kháng trị	Ibrutinib hoặc Venetoclax + Rituximab	– Ibrutinib: 420 mg/ngày, uống, liên tục

Venetoclax: Tăng dần liều trong 5 tuần đến 400 mg/ngày, uống, kết hợp với Rituximab trong 6 tháng đầu | | Có đột biến BTK C481S | Venetoclax + Rituximab | – Venetoclax: Tăng dần liều trong 5 tuần đến 400 mg/ngày, uống
Rituximab: 375 mg/m² TM tháng 1, 500 mg/m² TM tháng 2-6 |

3.3. Điều trị hỗ trợ

Dự phòng hội chứng ly giải u
Dự phòng nhiễm trùng (kháng sinh, kháng virus)
Tiêm phòng (cúm, phế cầu)
Điều trị thiếu máu, giảm tiểu cầu nếu cần

4. Theo dõi và quản lý

4.1. Theo dõi

Đánh giá đáp ứng sau 2-3 chu kỳ điều trị và khi kết thúc điều trị
Theo dõi công thức máu, chức năng gan thận định kỳ
Tái khám mỗi 3-6 tháng trong 2 năm đầu, sau đó mỗi 6-12 tháng

4.2. Tiêu chuẩn đáp ứng

Đáp ứng hoàn toàn (CR): Hết triệu chứng, hạch <1.5 cm, bạch cầu lympho <4000/μL, hồi phục máu ngoại vi
Đáp ứng một phần (PR): Giảm ≥50% hạch và tế bào lympho trong máu

4.3. Biến chứng

Nhiễm trùng
Chuyển dạng Richter
Ung thư thứ phát

5. Tiên lượng

Tiên lượng thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh và các yếu tố nguy cơ
Thời gian sống trung bình: >10 năm

6. Tài liệu tham khảo

Hallek, M., et al. (2018). iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment, and supportive management of CLL. Blood, 131(25), 2745-2760.
Wierda, W. G., et al. (2020). Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma, Version 4.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 18(2), 185-217.
Eichhorst, B., et al. (2021). Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 32(1), 23-33.
Burger, J. A., et al. (2020). Ibrutinib for First-Line Treatment of Older Patients with Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma (CLL/SLL). Drugs, 80(15), 1533-1546.
Fischer, K., et al. (2019). Venetoclax and Obinutuzumab in Patients with CLL and Coexisting Conditions. New England Journal of Medicine, 380(23), 2225-2236.