Phác đồ chẩn đoán và điều trị lơ-xe-mi cấp

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Lơ xe mi cấp (Acute Leukemia) là một nhóm bệnh lý ác tính của hệ tạo máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh và tích tụ của các tế bào non (blast) trong tủy xương, máu ngoại vi và các cơ quan khác.

1.2. Phân loại

• Lơ xe mi cấp dòng tủy (AML)
• Lơ xe mi cấp dòng lympho (ALL)

1.3. Dịch tễ học

• AML: Chiếm khoảng 80% các ca lơ xe mi cấp ở người lớn
• ALL: Chiếm khoảng 20% các ca lơ xe mi cấp ở người lớn, nhưng là dạng phổ biến nhất ở trẻ em
• Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi, đặc biệt là AML

1.4. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

• Di truyền: Hội chứng Down, Fanconi anemia, Li-Fraumeni syndrome
• Môi trường: Phơi nhiễm phóng xạ, hóa chất (benzene)
• Điều trị trước đó: Hóa trị, xạ trị
• Bệnh lý máu khác: Hội chứng rối loạn sinh tủy, bệnh tăng sinh tủy mạn tính

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng thiếu máu: Mệt mỏi, khó thở, xanh xao
• Xuất huyết: Chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da
• Nhiễm trùng tái diễn
• Đau xương
• Gan lách hạch to
• Thâm nhiễm ngoài tủy: Da, lợi, hệ thần kinh trung ương

2.2. Cận lâm sàng

• Công thức máu: Giảm 3 dòng tế bào máu, tăng tỷ lệ blast
• Tủy đồ: > 20% blast trong tủy xương
• Sinh thiết tủy xương: Xác định mức độ xơ hóa tủy
• Hóa mô miễn dịch: Xác định dòng tế bào (myeloid hay lymphoid)
• Sinh học phân tử: Phát hiện đột biến gen (như FLT3, NPM1, CEBPA trong AML; BCR-ABL trong ALL)
• Nhiễm sắc thể đồ: Phát hiện bất thường nhiễm sắc thể

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào kết quả tủy đồ (> 20% blast) và các xét nghiệm bổ sung
• Phân loại WHO dựa trên đặc điểm hình thái học, miễn dịch, di truyền và phân tử

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Lơ xe mi mạn tính trong giai đoạn chuyển cấp
• Hội chứng rối loạn sinh tủy
• Thiếu máu bất sản
• Nhiễm trùng nặng

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị tấn công để đạt lui bệnh hoàn toàn
• Điều trị củng cố để duy trì lui bệnh
• Điều trị duy trì (trong ALL)
• Điều trị hỗ trợ

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị AML

• Giai đoạn tấn công:
  • Phác đồ “7+3”: Cytarabine + Anthracycline (Daunorubicin hoặc Idarubicin)
  • Có thể thêm thuốc ức chế FLT3 (như Midostaurin) trong AML có đột biến FLT3
• Giai đoạn củng cố:
  • Liều cao Cytarabine
  • Ghép tế bào gốc tạo máu ở bệnh nhân nguy cơ cao

3.2.2. Điều trị ALL

• Giai đoạn tấn công:
  • Vincristine, Prednisone, Anthracycline, L-Asparaginase
  • Thêm thuốc ức chế tyrosine kinase (như Imatinib) trong ALL Ph+
• Giai đoạn củng cố và duy trì:
  • Methotrexate liều cao, 6-Mercaptopurine
  • Ghép tế bào gốc tạo máu ở bệnh nhân nguy cơ cao

3.2.3. Điều trị hỗ trợ

• Truyền máu và các chế phẩm
• Kháng sinh dự phòng và điều trị nhiễm trùng
• Chống nôn, giảm đau
• Bổ sung dinh dưỡng

3.3. Điều trị trong trường hợp đặc biệt

• Người cao tuổi: Cân nhắc điều trị giảm cường độ
• Lơ xe mi cấp tái phát/kháng trị: Xem xét các thuốc mới (như Venetoclax, CAR-T cell therapy)

4. Theo dõi và quản lý

4.1. Theo dõi

• Đánh giá đáp ứng điều trị sau mỗi đợt hóa trị
• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
• Theo dõi bệnh tồn dư tối thiểu (MRD) bằng flow cytometry hoặc PCR

4.2. Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị

• Lui bệnh hoàn toàn: < 5% blast trong tủy xương, hồi phục chỉ số máu ngoại vi
• Lui bệnh hoàn toàn với hồi phục huyết học không đầy đủ
• Lui bệnh một phần: Giảm > 50% số lượng blast so với ban đầu

4.3. Biến chứng

• Hội chứng ly giải u
• Nhiễm trùng nặng, nhiễm nấm xâm lấn
• Xuất huyết não, phổi
• Biến chứng muộn: Vô sinh, bệnh lý tim mạch, ung thư thứ phát

5. Phòng bệnh

• Hạn chế tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ (phóng xạ, hóa chất)
• Tầm soát định kỳ cho các đối tượng có nguy cơ cao

6. Tiên lượng

• AML: Tỷ lệ sống 5 năm khoảng 25-35% ở người lớn, 65% ở trẻ em
• ALL: Tỷ lệ sống 5 năm khoảng 35-40% ở người lớn, 80-90% ở trẻ em
• Tiên lượng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Tuổi, thể bệnh, đặc điểm sinh học phân tử, đáp ứng điều trị

7. Tài liệu tham khảo

1. Döhner, H., et al. (2017). Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood, 129(4), 424-447.
2. Paul, S., et al. (2016). Acute lymphoblastic leukemia in adults: new drugs and challenges. Cancer Discovery, 6(10), 1085-1095.
3. Short, N. J., et al. (2020). Advances in the treatment of acute myeloid leukemia: new drugs and new challenges. Nature Reviews Cancer, 20(8), 427-444.
4. Hunger, S. P., & Mullighan, C. G. (2015). Acute Lymphoblastic Leukemia in Children. New England Journal of Medicine, 373(16), 1541-1552.
5. Arber, D. A., et al. (2016). The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood, 127(20), 2391-2405.

8. Bảng kiểm đánh giá tuân thủ phác đồ

9. Lược đồ chẩn đoán và điều trị Lơ xe mi cấp