Phác đồ chẩn đoán và điều trị Liệt chu kỳ hạ kali máu

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Liệt chu kỳ hạ kali máu (Hypokalemic Periodic Paralysis – HypoKPP) là một bệnh lý hiếm gặp thuộc nhóm rối loạn kênh ion cơ, đặc trưng bởi các cơn liệt cơ tái phát kèm theo hạ kali máu.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 1/100,000 người
• Thường khởi phát ở tuổi thiếu niên hoặc đầu tuổi trưởng thành
• Nam giới bị ảnh hưởng nhiều hơn nữ giới

1.3. Sinh lý bệnh và quá trình bệnh sinh

1.3.1. Cơ chế sinh lý bệnh:

Liệt chu kỳ hạ kali máu là kết quả của rối loạn chức năng kênh ion trên màng tế bào cơ. Hai gen chính liên quan đến bệnh là CACNA1S và SCN4A. a) Đột biến gen CACNA1S:

• Gen này mã hóa cho tiểu đơn vị alpha-1 của kênh canxi type L điều chỉnh bởi điện thế (Cav1.1).
• Đột biến gây ra sự thay đổi trong cấu trúc kênh, làm tăng dòng canxi vào tế bào cơ.
• Sự gia tăng canxi nội bào này kích hoạt kênh kali phụ thuộc canxi, dẫn đến tăng dòng kali ra khỏi tế bào.

b) Đột biến gen SCN4A:

• • Gen này mã hóa cho kênh natri điều chỉnh bởi điện thế (Nav1.4).
  • Đột biến làm tăng dòng natri vào tế bào cơ.
  • Sự gia tăng natri nội bào này cũng kích hoạt bơm Na+/K+-ATPase, dẫn đến tăng dòng kali vào trong tế bào.

1.3.2. Quá trình bệnh sinh:

a) Khởi đầu cơn:

• Các yếu tố kích hoạt (như ăn nhiều carbohydrate, tiêm insulin) làm tăng hoạt động của bơm Na+/K+-ATPase.
• Điều này dẫn đến sự di chuyển của kali từ ngoại bào vào nội bào.

b) Hạ kali máu:

• Khi kali di chuyển vào trong tế bào, nồng độ kali trong máu giảm xuống.
• Hạ kali máu làm giảm gradient nồng độ kali qua màng tế bào.

c) Khử cực màng:

• Sự mất cân bằng ion do hạ kali máu và tăng kali nội bào gây ra khử cực màng tế bào cơ.

d) Bất hoạt kênh natri:

• Khử cực kéo dài làm bất hoạt kênh natri.
• Khi kênh natri bị bất hoạt, tế bào cơ không thể tạo ra điện thế hoạt động.

e) Liệt cơ:

• • Không có điện thế hoạt động, cơ không thể co lại, dẫn đến tình trạng liệt.

1.3.3. Vai trò của các yếu tố kích hoạt:

• • Carbohydrate và insulin: Kích thích bơm Na+/K+-ATPase, đẩy nhanh quá trình di chuyển kali vào trong tế bào.
  • Stress và catecholamine: Kích hoạt thụ thể beta-adrenergic, cũng làm tăng hoạt động của bơm Na+/K+-ATPase.
  • Lạnh: Có thể làm thay đổi tính thấm của màng tế bào đối với các ion.
  • Nghỉ ngơi sau gắng sức: Sự giảm đột ngột nhu cầu năng lượng có thể gây ra mất cân bằng ion tạm thời.

Hiểu rõ cơ chế này giúp giải thích tại sao việc bổ sung kali và sử dụng các thuốc như acetazolamide có hiệu quả trong điều trị. Acetazolamide, ví dụ, hoạt động bằng cách gây ra nhiễm toan chuyển hóa nhẹ, giúp di chuyển kali từ nội bào ra ngoại bào, từ đó ngăn ngừa cơn liệt.

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Cơn liệt cơ tứ chi, thường bắt đầu từ gốc chi
  • Yếu cơ có thể kéo dài từ vài giờ đến vài ngày
  • Không ảnh hưởng đến cơ hô hấp, cơ mặt và cơ cổ trong hầu hết các trường hợp
  • Phản xạ gân xương giảm hoặc mất
  • Cảm giác bình thường
• Yếu tố khởi phát:
  • Ăn nhiều carbohydrate
  • Nghỉ ngơi sau gắng sức
  • Stress
  • Lạnh
  • Một số thuốc (insulin, beta-2 agonist)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Kali máu thấp trong cơn (thường < 3.5 mmol/L)
• Có thể có giảm phospho máu và tăng creatine kinase (CK)
• Chức năng tuyến giáp bình thường (để loại trừ liệt chu kỳ do cường giáp)

2.2.2. Điện tâm đồ

• Thay đổi điển hình của hạ kali máu: ST chênh xuống, sóng T dẹt, sóng U nổi bật

2.2.3. Điện cơ (EMG)

• Trong cơn: Giảm biên độ hoặc mất điện thế hoạt động cơ
• Ngoài cơn: Có thể bình thường hoặc có những thay đổi cơ mạn tính

2.2.4. Test gắng sức kéo dài

• Theo dõi kali máu và sức cơ sau gắng sức kéo dài
• Có thể gây ra cơn liệt trong bệnh nhân HypoKPP.
• Test gắng sức kéo dài có thể được sử dụng để chẩn đoán trong trường hợp khó, nhưng cần được thực hiện dưới sự giám sát chặt chẽ.

2.2.5. Xét nghiệm di truyền

• Phân tích đột biến gen CACNA1S và SCN4A
• Xét nghiệm di truyền là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán xác định, nhưng không phải lúc nào cũng cần thiết nếu bệnh cảnh lâm sàng điển hình.

2.3. Chẩn đoán xác định

• Tiền sử cơn liệt cơ tái phát
• Hạ kali máu trong cơn (< 3.5 mmol/L)
• Loại trừ các nguyên nhân khác gây hạ kali máu và liệt cơ
• Xét nghiệm di truyền dương tính (nếu có)

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Liệt chu kỳ do cường giáp
• Bệnh Andersen-Tawil
• Liệt chu kỳ tăng kali máu
• Bệnh lý cơ do thuốc hoặc độc chất
• Hội chứng Guillain-Barré

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị cơn cấp
• Dự phòng cơn tái phát
• Điều trị biến chứng (nếu có)

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị cơn cấp

• Mục tiêu chính là nhanh chóng nâng nồng độ kali máu lên mức bình thường.
• Kali chloride đường uống là lựa chọn đầu tay vì an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên, cần theo dõi sát để tránh tăng kali máu phản ứng.
• Trong trường hợp nặng hoặc không thể uống được, có thể sử dụng đường tĩnh mạch, nhưng cần hết sức thận trọng và theo dõi chặt chẽ.
• Cần theo dõi nồng độ kali máu thường xuyên và ngừng bổ sung khi triệu chứng cải thiện hoặc kali máu > 5.0 mmol/L.

• Chỉ định: Bệnh nhân đang trong cơn liệt
• Phương pháp:
  1. Bổ sung kali:
     • Kali chloride uống: 0.2-0.4 mEq/kg mỗi 30 phút, tối đa 200-250 mEq/ngày
     • Truyền tĩnh mạch trong trường hợp nặng: KCl 20-40 mEq/L, tốc độ không quá 10 mEq/giờ
  2. Theo dõi nồng độ kali máu mỗi 1-2 giờ
  3. Ngừng bổ sung kali khi triệu chứng cải thiện hoặc kali máu > 5.0 mmol/L
• Theo dõi: Điện tâm đồ, nồng độ kali máu, triệu chứng lâm sàng

3.2.2. Dự phòng cơn tái phát

• Điều chỉnh lối sống là bước đầu tiên và quan trọng. Bệnh nhân cần được giáo dục về các yếu tố kích hoạt và cách tránh chúng.
• Acetazolamide là thuốc được sử dụng phổ biến nhất. Nó hoạt động bằng cách gây toan chuyển hóa nhẹ, giúp ổn định màng tế bào cơ.
• Dichlorphenamide có cơ chế tương tự acetazolamide nhưng mạnh hơn và có thể hiệu quả trong các trường hợp kháng acetazolamide.
• Spironolactone có thể được sử dụng như một lựa chọn thay thế hoặc bổ sung, đặc biệt ở những bệnh nhân có xu hướng tăng huyết áp.
• Bổ sung kali hàng ngày có thể cần thiết ở một số bệnh nhân, nhưng cần theo dõi chặt chẽ để tránh tăng kali máu.

• Chỉ định: Tất cả bệnh nhân sau khi hồi phục từ cơn cấp
• Phương pháp:
  1. Điều chỉnh lối sống:
     • Tránh các yếu tố kích hoạt (ăn nhiều carbohydrate, stress, lạnh, v.v.)
     • Chế độ ăn giàu kali, hạn chế natri
     • Tập thể dục nhẹ nhàng thường xuyên
  2. Thuốc dự phòng:
     • Acetazolamide: 250-1000 mg/ngày, chia 2 lần
     • Dichlorphenamide: 50-200 mg/ngày, chia 2 lần
     • Spironolactone: 25-100 mg/ngày
     • Bổ sung kali: 40-100 mEq/ngày
• Theo dõi: Định kỳ kiểm tra nồng độ kali máu, chức năng thận, và đánh giá hiệu quả điều trị

3.2.3. Điều trị biến chứng

• Yếu cơ mạn tính: Vật lý trị liệu, hỗ trợ chức năng. 
• Yếu cơ mạn tính có thể xảy ra ở một số bệnh nhân, đặc biệt là ở giai đoạn sau của bệnh.
• Vật lý trị liệu và các biện pháp hỗ trợ chức năng có thể giúp cải thiện chất lượng cuộc sống.
• Loãng xương là một biến chứng có thể xảy ra do sử dụng acetazolamide kéo dài. Cần theo dõi mật độ xương và bổ sung canxi, vitamin D nếu cần.

3.3. Điều trị theo mức độ/giai đoạn bệnh

• Cơn cấp: Điều trị như mục 3.2.1
• Giai đoạn ổn định: Dự phòng cơn tái phát như mục 3.2.2
• Biến chứng: Điều trị như mục 3.2.3

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá tần suất và mức độ nặng của cơn
• Kiểm tra định kỳ nồng độ kali máu, chức năng thận, chức năng gan
• Đánh giá tác dụng phụ của thuốc
• Theo dõi chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

4. Tiên lượng

• Bệnh mạn tính, kéo dài suốt đời
• Tần suất và mức độ nặng của cơn thường giảm sau tuổi 40
• Có thể phát triển yếu cơ mạn tính ở giai đoạn sau
• Chất lượng cuộc sống có thể được cải thiện đáng kể với điều trị phù hợp

5. Phòng bệnh

• Tư vấn di truyền cho gia đình có người mắc bệnh
• Tránh các yếu tố kích hoạt
• Duy trì lối sống lành mạnh và chế độ ăn cân bằng

6. Tài liệu tham khảo

1. Statland JM, et al. Periodic paralysis: An update. Curr Treat Options Neurol. 2018;20(5):21.
2. Cannon SC. Channelopathies of skeletal muscle excitability. Compr Physiol. 2015;5(2):761-790.
3. Sansone V, et al. Hypokalemic periodic paralysis. 2018 Mar 1. In: Adam MP, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2023.
4. Vicart S, et al. Hypokalemic Periodic Paralysis. 2002 Apr 30 [Updated 2022 Mar 3]. In: Adam MP, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2023.
5. Levitt JO. Practical aspects in the management of hypokalemic periodic paralysis. J Transl Med. 2008;6:18.