Lược đồ chẩn đoán và điều trị Huyết khối tĩnh mạch sâu

Phác đồ chẩn đoán và điều trị Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep Vein Thrombosis – DVT) là tình trạng hình thành cục máu đông trong hệ thống tĩnh mạch sâu, thường gặp nhất ở chi dưới.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 1-2 ca/1000 người/năm (Heit et al., 2016)
• Tỷ lệ tử vong: 6% trong 1 tháng đầu sau chẩn đoán (ISTH Steering Committee, 2014)

1.3. Yếu tố nguy cơ

1. Bất động kéo dài (nằm viện, bó bột, liệt)
2. Phẫu thuật lớn, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình
3. Chấn thương
4. Ung thư
5. Béo phì (BMI > 30 kg/m2)
6. Mang thai và sau sinh
7. Sử dụng thuốc tránh thai đường uống hoặc liệu pháp hormone thay thế
8. Tuổi cao (> 60 tuổi)
9. Tiền sử bản thân hoặc gia đình có DVT hoặc thuyên tắc phổi
10. Rối loạn đông máu di truyền (như thiếu Protein C, S, Antithrombin III)

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

1. Triệu chứng:
   • Đau chi
   • Phù nề chi
   • Tăng nhiệt độ da tại chỗ
   • Giãn tĩnh mạch nông
2. Dấu hiệu:
   • Dấu hiệu Homans: đau khi gập mu bàn chân về phía cẳng chân
   • Dấu hiệu Moses: đau khi ấn vào đường đi của tĩnh mạch sâu

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm D-dimer

• Độ nhạy cao, độ đặc hiệu thấp
• D-dimer < 500 ng/mL có giá trị loại trừ DVT ở bệnh nhân nguy cơ thấp và trung bình

2.2.2. Siêu âm Doppler tĩnh mạch

• Phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính
• Độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 96% cho DVT gần (Wells et al., 2006)

2.2.3. Chụp tĩnh mạch cản quang

• Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán DVT
• Ít được sử dụng do tính xâm lấn

2.2.4. CT venography và MR venography

• Sử dụng trong trường hợp nghi ngờ DVT vùng chậu hoặc ổ bụng

2.3. Chẩn đoán xác định

Dựa vào thang điểm Wells và kết quả cận lâm sàng:

• Điểm ≥ 2: Nguy cơ cao → Siêu âm Doppler
• Điểm < 2: Nguy cơ thấp → Xét nghiệm D-dimer

2.4. Chẩn đoán phân biệt

1. Viêm tĩnh mạch nông
2. Phù bạch mạch
3. Viêm mô tế bào
4. Chấn thương cơ
5. Vỡ nang Baker

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Ngăn chặn sự phát triển của huyết khối
2. Phòng ngừa thuyên tắc phổi
3. Giảm nguy cơ tái phát
4. Giảm triệu chứng và biến chứng dài hạn

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị kháng đông ban đầu

1. Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH):
   • Enoxaparin: 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ hoặc 1.5 mg/kg mỗi 24 giờ
   • Dalteparin: 200 IU/kg tiêm dưới da mỗi 24 giờ
2. Fondaparinux:
   • 5 mg (cân nặng < 50 kg), 7.5 mg (50-100 kg), 10 mg (> 100 kg) tiêm dưới da mỗi 24 giờ
3. Heparin không phân đoạn (UFH):
   • Bolus 80 IU/kg, sau đó truyền tĩnh mạch 18 IU/kg/giờ, điều chỉnh để duy trì aPTT 1.5-2.5 lần bình thường

3.2.2. Điều trị kháng đông dài hạn

1. Kháng vitamin K:
   • Warfarin: Liều khởi đầu 5 mg/ngày, điều chỉnh để duy trì INR 2-3
2. Thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (DOACs):
   • Rivaroxaban: 15 mg x 2 lần/ngày trong 21 ngày, sau đó 20 mg x 1 lần/ngày
   • Apixaban: 10 mg x 2 lần/ngày trong 7 ngày, sau đó 5 mg x 2 lần/ngày
   • Dabigatran: Sau 5-10 ngày điều trị với heparin, chuyển sang 150 mg x 2 lần/ngày
   • Edoxaban: Sau ít nhất 5 ngày điều trị với heparin, chuyển sang 60 mg x 1 lần/ngày

3.2.3. Thời gian điều trị

• DVT do yếu tố nguy cơ tạm thời: 3-6 tháng
• DVT không do yếu tố nguy cơ rõ ràng: ít nhất 6-12 tháng
• DVT tái phát hoặc do ung thư: điều trị kéo dài, đánh giá lại hàng năm

3.2.4. Điều trị hỗ trợ

1. Vớ áp lực: 30-40 mmHg ở mắt cá chân
2. Vận động sớm và thường xuyên
3. Nâng cao chân khi nằm nghỉ

3.2.5. Can thiệp trong trường hợp đặc biệt

1. Tiêu sợi huyết:
   • Chỉ định: DVT lan rộng, đe dọa chi
   • Thuốc: Alteplase, Reteplase
2. Đặt lọc tĩnh mạch chủ:
   • Chỉ định: Chống chỉ định tuyệt đối với thuốc kháng đông hoặc thất bại với điều trị nội khoa

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá lâm sàng và tác dụng phụ mỗi 1-2 tuần trong tháng đầu
• Xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, thận định kỳ
• Siêu âm Doppler kiểm tra sau 3-6 tháng điều trị

3.4. Tiêu chuẩn ngừng điều trị

• Hoàn thành thời gian điều trị khuyến cáo
• Không còn yếu tố nguy cơ
• Cân nhắc giữa nguy cơ chảy máu và lợi ích của việc tiếp tục điều trị

4. Biến chứng và xử trí

1. Thuyên tắc phổi: Chẩn đoán và điều trị kịp thời
2. Hội chứng hậu huyết khối: Điều trị triệu chứng, vớ áp lực
3. Chảy máu do thuốc kháng đông: Ngừng thuốc, điều trị hỗ trợ hoặc sử dụng thuốc đối kháng

5. Phòng ngừa

1. Vận động sớm sau phẫu thuật hoặc bệnh nặng
2. Sử dụng thuốc kháng đông dự phòng ở bệnh nhân nằm viện có nguy cơ cao
3. Vớ áp lực trong và sau phẫu thuật
4. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được

6. Tiên lượng

• Tỷ lệ tái phát: 10% sau 1 năm, 30% sau 5 năm (Heit et al., 2016)
• 20-50% bệnh nhân phát triển hội chứng hậu huyết khối (Kahn et al., 2016)

7. Tài liệu tham khảo

1. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-352.
2. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e351S-e418S.
3. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349(13):1227-1235.
4. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;130(18):1636-1661.
5. Heit JA, Spencer FA, White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):3-14.