Phác đồ chẩn đoán và điều trị Hôn mê gan

Thư viện Medipharm

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hôn mê gan (Hepatic Encephalopathy – HE) là một hội chứng thần kinh-tâm thần xảy ra ở bệnh nhân suy gan tiến triển, đặc trưng bởi rối loạn nhận thức, thay đổi hành vi và thay đổi ý thức (Vilstrup et al., 2014).

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 30-45% ở bệnh nhân xơ gan (Butterworth, 2013)
• Tỷ lệ tử vong 1 năm sau đợt HE đầu tiên: khoảng 64% (Bajaj et al., 2010)

1.3. Phân loại

1. HE rõ ràng (Overt HE):
   • Cấp tính (Type A): liên quan đến suy gan cấp
   • Mạn tính (Type C): liên quan đến xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa
   • Do shunt (Type B): liên quan đến shunt cửa chủ không có bệnh gan
2. HE tối thiểu (Minimal HE): không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng, chỉ phát hiện qua test thần kinh tâm lý

2. Sinh lý bệnh

2.1. Cơ chế bệnh sinh

1. Tăng ammonia máu: Suy gan → Giảm chuyển hóa ammonia → Tăng ammonia máu → Tăng glutamine trong tế bào thần kinh đệm → Phù não và rối loạn chức năng thần kinh
2. Viêm hệ thống: Tăng cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-6) → Tăng tính thấm hàng rào máu não → Tăng nhạy cảm của não với ammonia
3. Rối loạn hệ thống thần kinh trung ương GABA-ergic: Tăng hoạt động GABA → Ức chế thần kinh trung ương
4. Stress oxy hóa: Tăng stress oxy hóa trong não → Tổn thương tế bào thần kinh

3. Chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

• Rối loạn ý thức: lơ mơ đến hôn mê
• Rối loạn hành vi: kích động, lú lẫn
• Rối loạn vận động: run tay, asterixis
• Thay đổi nhân cách
• Hơi thở có mùi gan (fetor hepaticus)

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu
• Chức năng gan: AST, ALT, bilirubin, albumin, INR
• Điện giải đồ: Na, K, Cl
• Ammonia máu
• Đường huyết
• Creatinine, ure

3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• CT sọ não: loại trừ các nguyên nhân khác (xuất huyết não, u não)
• MRI sọ não: có thể thấy phù não

3.2.3. Các test đánh giá

• Test kết nối số (Number Connection Test)
• Test vẽ đường (Line Tracing Test)
• Điện não đồ (EEG)

3.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào tiền sử bệnh gan, triệu chứng lâm sàng và loại trừ các nguyên nhân khác
• Sử dụng thang điểm West Haven để đánh giá mức độ nặng

3.4. Chẩn đoán phân biệt

• Ngộ độc rượu
• Rối loạn điện giải (hạ natri máu)
• Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
• Xuất huyết não
• Hôn mê do nguyên nhân chuyển hóa khác

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

1. Loại bỏ yếu tố khởi phát
2. Giảm sản xuất và hấp thu ammonia
3. Hỗ trợ chức năng gan
4. Điều trị triệu chứng và biến chứng

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Loại bỏ yếu tố khởi phát

• Điều trị nhiễm trùng
• Cầm máu tiêu hóa
• Điều chỉnh rối loạn điện giải
• Ngừng thuốc an thần, gây nghiện

4.2.2. Giảm sản xuất và hấp thu ammonia

1. Lactulose:
   • Liều: 20-30 ml mỗi 6-8 giờ, uống hoặc thụt tháo
   • Mục tiêu: 2-3 lần đi ngoài phân lỏng/ngày
2. Rifaximin:
   • Liều: 550 mg mỗi 12 giờ, uống
3. L-Ornithine L-Aspartate (LOLA):
   • Liều: 20-40 g/ngày, truyền tĩnh mạch

4.2.3. Hỗ trợ chức năng gan

• Albumin truyền tĩnh mạch: 1-1.5 g/kg/ngày

4.2.4. Điều trị triệu chứng và biến chứng

• Kiểm soát co giật: Levetiracetam hoặc Phenytoin
• Giảm phù não: Mannitol 20% (0.5-1 g/kg) truyền tĩnh mạch

4.3. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá mức độ ý thức mỗi 4-6 giờ
• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
• Kiểm tra điện giải đồ, chức năng gan mỗi 24-48 giờ
• Đánh giá đáp ứng điều trị bằng thang điểm West Haven

5. Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong cao: 50-65% trong 1 năm sau đợt HE đầu tiên
• Yếu tố tiên lượng xấu: tuổi cao, mức độ nặng của xơ gan, nhiễm trùng đồng thời

6. Phòng bệnh

• Kiểm soát nguyên nhân gây xơ gan
• Sử dụng lactulose và/hoặc rifaximin dự phòng ở bệnh nhân có nguy cơ cao
• Tránh sử dụng thuốc an thần, gây nghiện
• Điều chỉnh chế độ ăn: hạn chế protein động vật, bổ sung protein thực vật

7. Bảng kiểm đánh giá tuân thủ phác đồ

Tài liệu tham khảo

1. Vilstrup, H., Amodio, P., Bajaj, J., Cordoba, J., Ferenci, P., Mullen, K. D., … & Wong, P. (2014). Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology, 60(2), 715-735.
2. Butterworth, R. F. (2013). The liver–brain axis in liver failure: neuroinflammation and encephalopathy. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 10(9), 522-528.
3. Bajaj, J. S., O’Leary, J. G., Tandon, P., Wong, F., Garcia-Tsao, G., Kamath, P. S., … & Reddy, K. R. (2017). Hepatic encephalopathy is associated with mortality in patients with cirrhosis independent of other extrahepatic organ failures. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 15(4), 565-574.
4. Córdoba, J., & Mínguez, B. (2008). Hepatic encephalopathy. Seminars in Liver Disease, 28(1), 70-80.
5. Wijdicks, E. F. (2016). Hepatic encephalopathy. New England Journal of Medicine, 375(17), 1660-1670.
6. Romero-Gómez, M., Montagnese, S., & Jalan, R. (2015). Hepatic encephalopathy in patients with acute decompensation of cirrhosis and acute-on-chronic liver failure. Journal of Hepatology, 62(2), 437-447.
7. Patidar, K. R., & Bajaj, J. S. (2015). Covert and overt hepatic encephalopathy: diagnosis and management. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 13(12), 2048-2061.