Phác đồ chẩn đoán và điều trị Hội chứng thận hư

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hội chứng thận hư là một tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi protein niệu nặng (> 3.5 g/24h), giảm albumin máu (< 3.5 g/dL), phù và tăng lipid máu.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc:
  • Người lớn: 3 ca/100,000 người/năm
  • Trẻ em: 2-7 ca/100,000 trẻ/năm
• Phân bố: Gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất ở trẻ em 2-6 tuổi và người lớn > 60 tuổi
• Yếu tố nguy cơ: Tiền sử gia đình, bệnh tự miễn, nhiễm trùng, sử dụng một số thuốc

1.3. Sinh lý bệnh

Sơ đồ giải thích cơ chế sinh lý bệnh của hội chứng thận hư

1. Tổn thương màng lọc cầu thận:
   • Tăng tính thấm của màng lọc cầu thận với protein
   • Mất cấu trúc bình thường của màng lọc (podocyte (tế bào có chân), màng đáy cầu thận)
2. Protein niệu nặng:
   • Mất protein qua nước tiểu, chủ yếu là albumin
   • Dẫn đến giảm áp lực keo trong máu
3. Giảm albumin máu:
   • Kích thích tổng hợp protein ở gan
   • Tăng tổng hợp lipoprotein, dẫn đến tăng lipid máu
4. Phù:
   • Do giảm áp lực keo trong máu
   • Tăng tái hấp thu natri và nước ở ống thận
5. Tăng đông máu:
   • Mất các protein chống đông qua nước tiểu
   • Tăng tổng hợp các yếu tố đông máu ở gan

1.4. Phân loại

1. Theo nguyên nhân:
   • Nguyên phát (do bệnh cầu thận): FSGS, bệnh thay đổi tối thiểu, màng, màng tăng sinh
   • Thứ phát: Đái tháo đường, lupus, amyloidosis, nhiễm trùng, thuốc
2. Theo đáp ứng với corticosteroid (ở trẻ em):
   • Nhạy cảm với steroid
   • Phụ thuộc steroid
   • Kháng steroid

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Phù: Mềm, ấn lõm, thường bắt đầu ở mắt cá chân, lan lên chân và có thể toàn thân
  • Tăng cân nhanh
  • Mệt mỏi, chán ăn
  • Nước tiểu sẫm màu, có bọt
• Dấu hiệu:
  • Phù: Đặc biệt ở mắt cá chân, cẳng chân, bàn tay, mặt
  • Tràn dịch màng bụng, màng phổi trong trường hợp nặng
  • Tăng huyết áp (30-50% trường hợp)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Albumin máu < 3.5 g/dL
• Protein toàn phần giảm
• Cholesterol toàn phần > 200 mg/dL
• Triglyceride tăng
• Creatinine máu: Có thể bình thường hoặc tăng
• Điện giải đồ: Na+, K+ có thể giảm
• Công thức máu: Có thể có tăng tiểu cầu

2.2.2. Xét nghiệm nước tiểu

• Protein niệu > 3.5 g/24h hoặc tỷ lệ protein/creatinine > 3.5 mg/mg
• Tế bào niệu: Có thể thấy trụ hạt, trụ sáp
• Điện di protein nước tiểu: Chủ yếu albumin

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm thận: Đánh giá kích thước, cấu trúc thận
• X-quang ngực: Kiểm tra tràn dịch màng phổi

2.2.4. Sinh thiết thận

• Chỉ định:
  • Hội chứng thận hư ở người lớn
  • Trẻ em không đáp ứng với corticosteroid
  • Nghi ngờ nguyên nhân thứ phát
• Kết quả: Xác định nguyên nhân cụ thể (FSGS, bệnh thay đổi tối thiểu, v.v.)

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Protein niệu > 3.5 g/24h hoặc tỷ lệ protein/creatinine > 3.5 mg/mg
2. Albumin máu < 3.5 g/dL
3. Phù
4. Tăng lipid máu (cholesterol > 200 mg/dL)

2.4. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị nguyên nhân (nếu xác định được)
• Giảm protein niệu
• Kiểm soát phù và các biến chứng
• Phòng ngừa biến chứng huyết khối

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

1. Chế độ ăn:
   • Hạn chế muối (< 2g/ngày)
   • Protein: 0.8-1 g/kg/ngày
   • Hạn chế chất béo bão hòa và cholesterol
2. Vận động:
   • Khuyến khích vận động nhẹ nhàng
   • Nâng cao chân khi nghỉ ngơi

3.2.2. Điều trị nội khoa

1. Thuốc ức chế men chuyển (ACEi) hoặc ức chế thụ thể angiotensin (ARB):
   • Liều khởi đầu:
     • Enalapril 5 mg/ngày hoặc
     • Losartan 50 mg/ngày
   • Tăng dần liều theo đáp ứng và dung nạp
2. Lợi tiểu:
   • Furosemide: 20-80 mg/ngày, có thể tăng đến 160-200 mg/ngày
   • Spironolactone: 25-50 mg/ngày (khi kali máu bình thường)
3. Thuốc điều trị tăng lipid máu:
   • Statin: Atorvastatin 10-20 mg/ngày hoặc Rosuvastatin 5-10 mg/ngày
4. Thuốc chống đông:
   • Dự phòng: Aspirin 75-100 mg/ngày
   • Điều trị: Enoxaparin 1 mg/kg mỗi 12 giờ hoặc Heparin không phân đoạn
5. Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân: a. Corticosteroid:
   • Prednisone 1 mg/kg/ngày (tối đa 80 mg) trong 4-16 tuần
   • Giảm liều dần trong 6 tháng

   b. Thuốc ức chế miễn dịch:

   • Cyclophosphamide: 2 mg/kg/ngày trong 8-12 tuần
   • Cyclosporine: 3-5 mg/kg/ngày, chia 2 lần
   • Tacrolimus: 0.05-0.1 mg/kg/ngày, chia 2 lần
   • Mycophenolate mofetil: 2-3 g/ngày, chia 2 lần

   c. Rituximab:

   • 375 mg/m2 mỗi tuần trong 4 tuần hoặc
   • 1 g mỗi 2 tuần trong 2 liều

3.2.3. Điều trị thay thế thận

• Chỉ định: Suy thận giai đoạn cuối
• Phương pháp: Lọc máu hoặc ghép thận

3.3. Điều trị theo nguyên nhân và đáp ứng

1. Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu:
   • Bước 1: Corticosteroid
   • Bước 2 (kháng steroid): Calcineurin inhibitors (Cyclosporine, Tacrolimus)
2. FSGS:
   • Bước 1: Corticosteroid
   • Bước 2: Calcineurin inhibitors hoặc Mycophenolate mofetil
3. Bệnh màng:
   • Bước 1: Điều trị hỗ trợ với ACEi/ARB
   • Bước 2: Phác đồ Ponticelli (steroid + cyclophosphamide) hoặc Calcineurin inhibitors
4. Viên thận Lupus:
   • Bước 1: Corticosteroid + Mycophenolate mofetil hoặc Cyclophosphamide
   • Bước 2: Rituximab

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất theo dõi:
  • Hàng tuần trong giai đoạn điều trị tích cực
  • Hàng tháng khi ổn định
• Các chỉ số cần theo dõi:
  1. Protein niệu 24h hoặc tỷ lệ protein/creatinine
  2. Albumin máu, protein toàn phần
  3. Creatinine máu, ure máu
  4. Điện giải đồ
  5. Lipid máu
  6. Cân nặng và tình trạng phù
• Đánh giá đáp ứng điều trị:
  • Lui bệnh hoàn toàn: Protein niệu < 0.3 g/24h, albumin máu bình thường
  • Lui bệnh một phần: Protein niệu < 3.5 g/24h và giảm > 50% so với ban đầu
  • Không đáp ứng: Protein niệu vẫn > 3.5 g/24h hoặc giảm < 50% so với ban đầu

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và đáp ứng với điều trị
• Bệnh thay đổi tối thiểu: Tiên lượng tốt, >90% đáp ứng với corticosteroid
• FSGS và bệnh màng: Tiên lượng kém hơn, nguy cơ tiến triển đến suy thận mạn

4.2. Biến chứng

1. Biến chứng do bệnh:
   • Suy thận cấp và mạn
   • Nhiễm trùng (viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết)
   • Huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi
   • Suy dinh dưỡng
   • Rối loạn lipid máu và tăng nguy cơ tim mạch

2. Biến chứng do điều trị:
   • Corticosteroid: Tăng cân, loãng xương, đái tháo đường, tăng huyết áp, suy thượng thận
   • Thuốc ức chế miễn dịch: Nhiễm trùng cơ hội, độc tính trên gan và thận, rối loạn tạo máu
   • ACEi/ARB: Tăng kali máu, giảm chức năng thận cấp tính
   • Lợi tiểu: Rối loạn điện giải, hạ huyết áp

5. Phòng bệnh

1. Kiểm soát tốt các bệnh lý nền:
   • Đái tháo đường
   • Tăng huyết áp
   • Lupus ban đỏ hệ thống
2. Tránh các yếu tố nguy cơ:
   • Hạn chế sử dụng các thuốc có thể gây tổn thương thận (NSAID, thuốc cản quang)
   • Kiểm soát cân nặng, tránh béo phì
3. Tầm soát định kỳ:
   • Xét nghiệm nước tiểu để phát hiện protein niệu
   • Đánh giá chức năng thận định kỳ ở nhóm nguy cơ cao
4. Tiêm phòng:
   • Vắc-xin cúm hàng năm
   • Vắc-xin phế cầu
   • Vắc-xin viêm gan B
5. Duy trì lối sống lành mạnh:
   • Chế độ ăn giảm muối, giàu rau quả
   • Tập thể dục đều đặn
   • Không hút thuốc

6. Tư vấn cho người bệnh

1. Giáo dục về bệnh:
   • Giải thích về nguyên nhân, cơ chế bệnh và tiên lượng
   • Hướng dẫn nhận biết các dấu hiệu cần đến bệnh viện ngay
2. Hướng dẫn theo dõi tại nhà:
   • Cách đo và ghi nhận cân nặng hàng ngày
   • Theo dõi lượng nước tiểu và tình trạng phù
3. Tuân thủ điều trị:
   • Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc uống thuốc đều đặn
   • Hướng dẫn cách sử dụng thuốc đúng cách và nhận biết tác dụng phụ
4. Chế độ ăn uống:
   • Hạn chế muối (< 2g/ngày)
   • Protein: 0.8-1 g/kg/ngày
   • Hạn chế chất béo bão hòa và cholesterol
   • Khuyến khích ăn nhiều rau quả
5. Vận động và sinh hoạt:
   • Khuyến khích vận động nhẹ nhàng, tránh các hoạt động gắng sức
   • Hướng dẫn nâng cao chân khi nghỉ ngơi
6. Phòng ngừa biến chứng:
   • Giải thích nguy cơ nhiễm trùng và cách phòng tránh
   • Hướng dẫn nhận biết dấu hiệu của huyết khối tĩnh mạch sâu
7. Hỗ trợ tâm lý:
   • Động viên tinh thần, giảm lo lắng cho người bệnh
   • Giới thiệu các nhóm hỗ trợ bệnh nhân nếu có
8. Kế hoạch tái khám:
   • Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tái khám đúng hẹn
   • Hướng dẫn mang theo kết quả xét nghiệm và nhật ký theo dõi khi tái khám

Tài liệu tham khảo

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter., Suppl. 2012; 2: 139–274.
2. Hull RP, Goldsmith DJ. Nephrotic syndrome in adults. BMJ. 2008;336(7654):1185-1189.
3. Kodner C. Nephrotic syndrome in adults: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2009;80(10):1129-1134.
4. Vivarelli M, Massella L, Ruggiero B, Emma F. Minimal Change Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(2):332-345.
5. Ponticelli C, Glassock RJ. Glomerular diseases: membranous nephropathy–a modern view. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(3):609-616.
6. De Vriese AS, Sethi S, Nath KA, Glassock RJ, Fervenza FC. Differentiating Primary, Genetic, and Secondary FSGS in Adults: A Clinicopathologic Approach. J Am Soc Nephrol. 2018;29(3):759-774.
7. Waldman M, Crew RJ, Valeri A, et al. Adult minimal-change disease: clinical characteristics, treatment, and outcomes. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(3):445-453.