Phác đồ chẩn đoán và điều trị hội chứng Stevens-Johnson

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) là một phản ứng da-niêm mạc nghiêm trọng, đặc trưng bởi sự hoại tử và bong tróc của biểu bì, thường liên quan đến sử dụng thuốc.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 1-6 ca/triệu người/năm
• Tỷ lệ tử vong: 5-10%
• Thường gặp ở người lớn, nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Sử dụng thuốc: kháng sinh nhóm sulfonamide, thuốc chống động kinh, allopurinol, NSAID
• Nhiễm trùng: Mycoplasma pneumoniae, HSV, HIV
• Yếu tố di truyền: HLA-B1502, HLA-B5801
• Bệnh tự miễn

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

1. Phản ứng quá mẫn type IV:
   • Hoạt hóa lymphocyte T đặc hiệu với thuốc
   • Giải phóng các cytokine gây viêm (TNF-α, IFN-γ, IL-15)
2. Kích hoạt con đường apoptosis:
   • Tương tác Fas-Fas ligand
   • Perforin/granzyme B từ tế bào T gây độc
3. Hoại tử biểu bì:
   • Tế bào keratinocyte chết hàng loạt
   • Bong tróc biểu bì và niêm mạc

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Giai đoạn tiền triệu: sốt, đau họng, mệt mỏi (1-3 ngày)
• Tổn thương da:
  • Dát đỏ, mụn nước, bọng nước
  • Dấu hiệu Nikolsky dương tính
  • Bong tróc biểu bì < 10% diện tích cơ thể (BSA)
• Tổn thương niêm mạc: miệng, mắt, sinh dục
• Các cơ quan nội tạng: gan, thận, phổi

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: thiếu máu, giảm bạch cầu lympho
• Sinh hóa: rối loạn điện giải, tăng men gan, tăng ure/creatinine
• CRP, ESR tăng

2.2.2. Sinh thiết da

• Hoại tử toàn bộ biểu bì
• Bong tróc dưới biểu bì
• Thâm nhiễm lympho bào ở lớp thượng bì

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng đặc trưng
• Xác nhận bằng sinh thiết da
• Tiền sử sử dụng thuốc hoặc nhiễm trùng gần đây

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Hội chứng Lyell (TEN)
• Hồng ban đa dạng
• Pemphigus vulgaris
• Bỏng nhiệt/hóa chất

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Ngừng ngay thuốc nghi ngờ gây bệnh
• Hỗ trợ và điều trị triệu chứng
• Phòng ngừa và điều trị biến chứng
• Chăm sóc da và niêm mạc tích cực

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị hỗ trợ

1. Hồi sức dịch:
   • Truyền dịch tinh thể 30-50 mL/kg/ngày
   • Điều chỉnh theo cân bằng dịch và điện giải
2. Dinh dưỡng:
   • Năng lượng 20-25 kcal/kg/ngày
   • Đạm 1.5 g/kg/ngày
3. Kiểm soát nhiễm trùng:
   • Kháng sinh phổ rộng nếu có dấu hiệu nhiễm trùng
4. Kiểm soát đau:
   • Morphine hoặc fentanyl truyền tĩnh mạch

3.2.2. Điều trị đặc hiệu

1. Corticosteroid:
   • Methylprednisolone 1-2 mg/kg/ngày trong 3-5 ngày
2. Immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG):
   • 1 g/kg/ngày trong 3 ngày liên tiếp
3. Cyclosporine A:
   • 3-5 mg/kg/ngày, chia 2 lần, trong 7-14 ngày

3.2.3. Chăm sóc tổn thương da và niêm mạc

1. Da:
   • Làm sạch vết thương bằng nước muối sinh lý
   • Băng vô trùng hoặc vật liệu sinh học
2. Mắt:
   • Nhỏ mắt thường xuyên bằng nước muối sinh lý và chất bôi trơn
   • Kháng sinh tra mắt dự phòng
3. Miệng và sinh dục:
   • Súc miệng bằng nước muối sinh lý
   • Bôi corticosteroid tại chỗ

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi 2-4 giờ
• Đánh giá cân bằng dịch và điện giải hàng ngày
• Kiểm tra công thức máu, chức năng gan thận mỗi 2-3 ngày
• Đánh giá tổn thương da và niêm mạc hàng ngày
• Theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng
• Đánh giá chức năng hô hấp và tuần hoàn

4. Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong: 5-10% đối với SJS
• Yếu tố tiên lượng xấu:
  • Tuổi cao
  • Diện tích bong tróc da lớn
  • Bệnh nền nặng
  • Tăng ure máu
  • Giảm bicarbonate máu
• Thang điểm SCORTEN để đánh giá tiên lượng

5. Phòng ngừa

• Tránh sử dụng các thuốc đã biết gây SJS trước đây
• Xét nghiệm HLA trước khi sử dụng một số thuốc có nguy cơ cao (ví dụ: HLA-B*1502 trước khi dùng carbamazepine)
• Giáo dục bệnh nhân về các dấu hiệu cảnh báo sớm
• Ngừng thuốc ngay khi có dấu hiệu nghi ngờ
• Cung cấp thẻ cảnh báo cho bệnh nhân đã từng bị SJS

1. Creamer D, et al. U.K. guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016. Br J Dermatol. 2016;174(6):1194-1227.
2. Schwartz RA, et al. Toxic epidermal necrolysis: Part I. Introduction, history, classification, clinical features, systemic manifestations, etiology, and immunopathogenesis. J Am Acad Dermatol. 2013;69(2):173.e1-173.e13.
3. Bastuji-Garin S, et al. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2000;115(2):149-153.
4. Mockenhaupt M. The current understanding of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Expert Rev Clin Immunol. 2011;7(6):803-813.
5. Harr T, French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2010;5:39.