Phác đồ chẩn đoán và điều trị Hội chứng Serotonin

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hội chứng serotonin là một tình trạng cấp tính do tăng hoạt tính serotonin ở hệ thần kinh trung ương và ngoại vi, thường do tương tác thuốc hoặc quá liều các thuốc làm tăng nồng độ serotonin.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc chính xác chưa được xác định do thường bị chẩn đoán nhầm
• Nguy cơ tăng do sử dụng ngày càng nhiều các thuốc tác động lên hệ thống serotonin

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Sử dụng đồng thời nhiều thuốc tăng serotonin
• Tăng liều nhanh của thuốc tác động lên serotonin
• Quá liều các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs)
• Tương tác giữa thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOIs) và các thuốc khác
• Sử dụng các chất gây nghiện (như MDMA, cocaine)

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh và Bệnh sinh

Tăng nồng độ serotonin → Kích thích quá mức thụ thể 5-HT1A và 5-HT2A → Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương và tự chủ

1. Nguồn gốc tăng serotonin: Tăng tổng hợp serotonin → Giảm chuyển hóa serotonin → Giảm tái hấp thu serotonin → Tăng giải phóng serotonin → Kích thích trực tiếp thụ thể serotonin
2. Tác động lên hệ thần kinh trung ương: Tăng serotonin → Kích thích 5-HT1A và 5-HT2A ở thân não và tủy sống → Tăng hoạt động thần kinh → Rối loạn nhận thức, rối loạn thần kinh cơ
3. Tác động lên hệ thần kinh tự chủ: Tăng serotonin → Kích thích thụ thể ở hệ thần kinh giao cảm → Tăng hoạt động giao cảm → Tăng thân nhiệt, tăng nhịp tim, tăng huyết áp
4. Tác động lên cơ vân: Tăng serotonin → Tăng hoạt động cơ → Co cứng cơ, giật cơ → Tăng thân nhiệt

Vòng xoắn bệnh lý: Tăng serotonin → Rối loạn chức năng đa cơ quan → Tăng chuyển hóa → Tăng thân nhiệt → Tổn thương cơ quan → Giải phóng thêm serotonin từ tiểu cầu

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Tam chứng cổ điển:
  • Rối loạn trạng thái tâm thần (kích động, lú lẫn)
  • Rối loạn thần kinh cơ (giật cơ, tăng phản xạ, cứng cơ)
  • Rối loạn thần kinh tự chủ (sốt, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh)
• Các triệu chứng khác:
  • Vã mồ hôi, ớn lạnh
  • Giãn đồng tử
  • Tiêu chảy
  • Run
  • Mất phối hợp

2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Sử dụng tiêu chuẩn Hunter:

• Sử dụng thuốc tác động lên serotonin VÀ một trong các dấu hiệu sau:
  • Co giật
  • Giật cơ VÀ kích động hoặc vã mồ hôi
  • Tăng trương lực cơ VÀ thân nhiệt > 38°C VÀ giật cơ hoặc kích động/vã mồ hôi

2.3. Cận lâm sàng

• Không có xét nghiệm đặc hiệu
• Xét nghiệm cần làm:
  • Công thức máu
  • Điện giải đồ
  • Chức năng gan, thận
  • CPK (Creatine Phosphokinase)
  • Đông máu cơ bản
  • Xét nghiệm nước tiểu tìm chất gây nghiện
  • Khí máu động mạch

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Hội chứng an thần ác tính
• Ngộ độc thuốc kháng cholinergic
• Cơn cường giáp
• Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
• Ngộ độc thuốc gây nghiện (như cocaine, amphetamine)

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Ngưng tất cả các thuốc có thể gây hội chứng serotonin
2. Điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng
3. Sử dụng thuốc đối kháng serotonin trong trường hợp nặng
4. Theo dõi và điều trị các biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Ngưng thuốc

• Ngưng ngay lập tức tất cả các thuốc có thể gây hội chứng serotonin

3.2.2. Điều trị hỗ trợ

• Hỗ trợ hô hấp: Đảm bảo đường thở, thở oxy nếu cần
• Hạ sốt: Làm mát bề mặt, sử dụng thuốc hạ sốt (tránh paracetamol)
• Bù dịch: Truyền dịch tĩnh mạch để duy trì cân bằng nước-điện giải

3.2.3. Điều trị dược lý

• Benzodiazepin:
  • Diazepam 5-10 mg TM mỗi 5-10 phút đến khi kiểm soát được kích động
  • Hoặc Midazolam 1-2 mg TM mỗi 5-10 phút
• Thuốc đối kháng serotonin:
  • Cyproheptadine: 12 mg uống, sau đó 2 mg mỗi 2 giờ nếu triệu chứng còn
  • Hoặc Chlorpromazine 50-100 mg TM (thận trọng do có thể gây hạ huyết áp)
• Thuốc giãn cơ không khử cực (trong trường hợp cứng cơ nặng):
  • Rocuronium 0.6-1.2 mg/kg TM

3.2.4. Điều trị các biến chứng

• Tăng thân nhiệt ác tính: Làm mát tích cực, có thể cần đặt nội khí quản
• Rhabdomyolysis: Truyền dịch tích cực, theo dõi chức năng thận
• Co giật: Kiểm soát bằng benzodiazepin, nếu kéo dài cân nhắc thuốc chống động kinh

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Theo dõi liên tục dấu hiệu sinh tồn
• Monitoring điện tim liên tục
• Đánh giá thường xuyên tình trạng thần kinh
• Theo dõi cân bằng dịch vào-ra
• Kiểm tra định kỳ các xét nghiệm: điện giải, chức năng thận, CPK

4. Tiên lượng

• Đa số các trường hợp nhẹ và trung bình hồi phục hoàn toàn trong vòng 24-72 giờ sau khi ngưng thuốc gây bệnh
• Trường hợp nặng có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng như suy đa tạng, rhabdomyolysis, suy thận cấp
• Tử vong có thể xảy ra trong trường hợp chẩn đoán muộn hoặc điều trị không đúng cách

5. Phòng ngừa

• Tránh phối hợp các thuốc có nguy cơ tương tác gây hội chứng serotonin
• Giáo dục bệnh nhân về các dấu hiệu và triệu chứng cần chú ý
• Tăng liều thuốc tác động lên serotonin từ từ
• Theo dõi chặt chẽ khi bắt đầu hoặc thay đổi liều thuốc

Tài liệu tham khảo

1. Boyer, E. W., & Shannon, M. (2005). The serotonin syndrome. New England Journal of Medicine, 352(11), 1112-1120.
2. Volpi-Abadie, J., Kaye, A. M., & Kaye, A. D. (2013). Serotonin syndrome. Ochsner Journal, 13(4), 533-540.
3. Scotton, W. J., Hill, L. J., Williams, A. C., & Barnes, N. M. (2019). Serotonin Syndrome: Pathophysiology, Clinical Features, Management, and Potential Future Directions. International Journal of Tryptophan Research, 12, 1178646919873925.
4. Francescangeli, J., Karamchandani, K., Powell, M., & Bonavia, A. (2019). The Serotonin Syndrome: From Molecular Mechanisms to Clinical Practice. International Journal of Molecular Sciences, 20(9), 2288.
5. Foong, A. L., Patel, T., Kellar, J., & Grindrod, K. A. (2018). The scoop on serotonin syndrome. Canadian Pharmacists