Lược đồ chẩn đoán và điều trị Hội chứng ruột ngắn

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hội chứng ruột ngắn (SBS) là tình trạng suy giảm chức năng hấp thu của ruột non do cắt bỏ một phần lớn ruột non hoặc do bệnh lý, dẫn đến rối loạn hấp thu và suy dinh dưỡng.

1.2. Phân loại

• Theo nguyên nhân: Bẩm sinh hoặc mắc phải
• Theo mức độ: Nhẹ, trung bình, nặng
• Theo đoạn ruột còn lại: Có đại tràng, không có đại tràng

1.3. Cơ chế sinh lý bệnh

1. Giảm diện tích hấp thu →
   • Giảm hấp thu chất dinh dưỡng, nước và điện giải
2. Mất chức năng đặc hiệu của các đoạn ruột →
   • Mất hồi tràng: Giảm hấp thu vitamin B12, muối mật
   • Mất hỗng tràng: Giảm hấp thu đường, protein, lipid
3. Tăng tiết dịch dạ dày và tuyến tụy →
   • Tăng mất dịch và điện giải
4. Rối loạn vi khuẩn đường ruột →
   • Tăng sinh vi khuẩn quá mức
   • Giảm hấp thu và tăng tiêu thụ chất dinh dưỡng
5. Tăng nhu động ruột →
   • Giảm thời gian tiếp xúc giữa thức ăn và niêm mạc ruột
6. Thiếu hụt hormone ruột →
   • Giảm tiết GLP-2, ảnh hưởng đến thích nghi ruột
7. Sỏi mật và sỏi thận →
   • Do rối loạn chuyển hóa oxalate và canxi

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Tiêu chảy mạn tính
• Suy dinh dưỡng, sụt cân
• Phù do giảm protein máu
• Triệu chứng thiếu vi chất dinh dưỡng

2.2. Cận lâm sàng

• Công thức máu: Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu
• Sinh hóa máu:
  • Protein, albumin giảm (< 35 g/L)
  • Điện giải đồ: Hạ Na+, K+, Mg2+, Ca2+
  • Thiếu vitamin tan trong mỡ (A, D, E, K)
  • Thiếu vitamin B12, acid folic
• Xét nghiệm phân: Mỡ trong phân tăng (> 7 g/ngày)
• Chẩn đoán hình ảnh:
  • X-quang bụng: Đánh giá tình trạng ruột
  • CT scan bụng: Đánh giá chiều dài và tình trạng ruột còn lại

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào tiền sử cắt ruột hoặc bệnh lý ruột
• Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy dinh dưỡng và kém hấp thu
• Chiều dài ruột non còn lại < 200 cm ở người lớn

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Đảm bảo dinh dưỡng và bù nước, điện giải
• Kích thích thích nghi ruột
• Phòng ngừa và điều trị biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Dinh dưỡng

a. Dinh dưỡng đường tĩnh mạch (TPN):

• Chỉ định: Giai đoạn đầu hoặc SBS nặng
• Thành phần: Glucose, amino acid, lipid, vitamin, khoáng chất
• Lưu ý: Theo dõi chặt chẽ đường huyết, điện giải và chức năng gan

b. Dinh dưỡng đường ruột:

• Bắt đầu sớm khi có thể
• Tăng dần lượng và độ đậm đặc
• Ưu tiên thức ăn dễ hấp thu: Protein thủy phân, MCT, maltodextrin

3.2.2. Điều trị nội khoa

a. Bù nước và điện giải:

• Dung dịch ORS cải tiến (Na+ 90 mmol/L, Glucose 111 mmol/L)
• Bổ sung Mg2+, Zn2+, Ca2+ theo nhu cầu

b. Thuốc giảm tiết acid dạ dày:

• Omeprazole 20-40 mg uống mỗi ngày
• Hoặc Esomeprazole 40 mg IV mỗi ngày

c. Thuốc chống tiêu chảy:

• Loperamide 2-4 mg uống, 3-4 lần/ngày (tối đa 16 mg/ngày)
• Thận trọng: Có thể gây tắc ruột ở liều cao

d. Thuốc kích thích tăng trưởng ruột:

• Teduglutide (analog GLP-2): 0.05 mg/kg tiêm dưới da mỗi ngày
• Theo dõi: Nguy cơ tăng sinh tế bào và polyp đại tràng

e. Bổ sung vitamin và khoáng chất:

• Vitamin B12: 1000 µg tiêm bắp mỗi tháng
• Vitamin D: 800-1000 IU/ngày
• Calcium: 1000-1500 mg/ngày

3.2.3. Điều trị ngoại khoa

• Chỉ định: Biến chứng hoặc thất bại với điều trị nội khoa
• Phương pháp:
  • Phẫu thuật kéo dài ruột (STEP, Bianchi)
  • Ghép ruột non

3.3. Điều trị biến chứng

• Nhiễm trùng đường truyền trung tâm: Kháng sinh theo kháng sinh đồ
• Bệnh gan do TPN: Giảm liều lipid, thay thế bằng dầu cá
• Sỏi mật, sỏi thận: Điều trị nội khoa hoặc can thiệp khi có chỉ định

4. Theo dõi và quản lý

4.1. Theo dõi

• Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: Cân nặng, BMI, albumin máu
• Xét nghiệm định kỳ: Công thức máu, điện giải đồ, chức năng gan, thận
• Đánh giá chức năng hấp thu: Test D-Xylose, đo mỡ trong phân

4.2. Tiêu chuẩn cải thiện

• Tăng cân, cải thiện tình trạng dinh dưỡng
• Giảm nhu cầu TPN
• Cải thiện chất lượng cuộc sống

5. Phòng ngừa

• Bảo tồn ruột tối đa trong phẫu thuật
• Điều trị sớm và tích cực các bệnh lý ruột

6. Tiên lượng

• Phụ thuộc vào chiều dài và chức năng ruột còn lại
• Khả năng thích nghi ruột tốt nhất trong 2 năm đầu

7. Tài liệu tham khảo

1. Pironi L, et al. (2015). ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clin Nutr, 34(2), 171-180.
2. Nightingale J, Woodward JM. (2006). Guidelines for management of patients with a short bowel. Gut, 55(Suppl 4), iv1-iv12.
3. Jeppesen PB. (2014). Spectrum of short bowel syndrome in adults: intestinal insufficiency to intestinal failure. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 38(1 Suppl), 8S-13S.

THƯ VIỆN MEDIPHARM