Phác đồ chẩn đoán và điều trị hội chứng ruột kích thích

1. Định nghĩa:
   Hội chứng ruột kích thích là rối loạn chức năng đường tiêu hóa mạn tính, đặc trưng bởi đau bụng tái phát và thay đổi thói quen đi đại tiện mà không có bất thường về cấu trúc hoặc sinh hóa.
2. Dịch tễ học:

• Tỷ lệ mắc toàn cầu: 10-15% dân số
• Nữ mắc nhiều hơn nam (tỷ lệ 2:1)
• Tuổi khởi phát thường từ 20-40 tuổi

3. Phân loại:

• IBS-C: Táo bón chiếm ưu thế
• IBS-D: Tiêu chảy chiếm ưu thế
• IBS-M: Hỗn hợp táo bón và tiêu chảy
• IBS-U: Không phân loại

4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

• Rối loạn vận động ruột
• Tăng nhạy cảm nội tạng
• Rối loạn hệ vi sinh đường ruột
• Rối loạn trục não-ruột
• Yếu tố tâm lý (stress, lo âu, trầm cảm)
• Yếu tố di truyền
• Nhiễm trùng đường tiêu hóa trước đó

5. Triệu chứng lâm sàng:

• Đau bụng tái phát
• Thay đổi thói quen đi đại tiện (táo bón, tiêu chảy hoặc xen kẽ)
• Đầy hơi, chướng bụng
• Cảm giác đi đại tiện không hết
• Triệu chứng ngoài đường tiêu hóa: đau đầu, mệt mỏi, đau cơ, rối loạn giấc ngủ

6. Chẩn đoán:
   a) Tiêu chuẩn Rome IV:

• Đau bụng tái phát, trung bình ít nhất 1 ngày/tuần trong 3 tháng qua, kèm theo ít nhất 2 trong các đặc điểm sau:
  • Liên quan đến đại tiện
  • Liên quan đến thay đổi tần suất đại tiện
  • Liên quan đến thay đổi dạng phân
• Các triệu chứng phải xuất hiện trong ít nhất 6 tháng trước khi chẩn đoán

b) Khám lâm sàng:

• Khám tổng quát
• Khám bụng: thường không có dấu hiệu bất thường

c) Xét nghiệm cận lâm sàng:

• Công thức máu
• CRP
• TSH
• Xét nghiệm celiac (kháng thể kháng transglutaminase mô)
• Calprotectin phân (nếu có tiêu chảy)

d) Xét nghiệm bổ sung (tùy trường hợp):

• Nội soi đại tràng (nếu có dấu hiệu cảnh báo hoặc > 50 tuổi)
• CT scan hoặc MRI ổ bụng
• Siêu âm ổ bụng
• Xét nghiệm hơi thở hydrogen để phát hiện intolerance lactose hoặc SIBO

7. Chẩn đoán phân biệt:

• Bệnh celiac
• Bệnh viêm ruột (IBD): Crohn, viêm loét đại tràng
• Ung thư đại trực tràng
• Viêm túi thừa
• Nhiễm ký sinh trùng đường ruột
• Không dung nạp lactose
• Tăng sinh vi khuẩn ruột non (SIBO)
• Rối loạn nội tiết (cường/suy giáp, đái tháo đường)
• Ung thư tuyến tụy
• Viêm tụy mạn
• Bệnh lý thần kinh cơ (xơ cứng rải rác, bệnh Parkinson)

8. Điều trị:

b) Điều trị triệu chứng:

1. Đau bụng:

• Mebeverine:
  • Cơ chế: Chất đối kháng kênh canxi trực tiếp, giãn cơ trơn đường tiêu hóa
  • Liều lượng: 135mg, uống 3 lần/ngày trước bữa ăn
  • Chỉ định: Đau bụng, co thắt ruột trong IBS
  • Chống chỉ định: Quá mẫn với thuốc, tắc ruột liệt
  • Tác dụng phụ: Hiếm gặp, có thể gây phát ban, chóng mặt
• Dầu bạc hà:
  • Cơ chế: Chất đối kháng kênh canxi, giãn cơ trơn và giảm co thắt đường tiêu hóa
  • Liều lượng: 0.2-0.4ml, uống 3 lần/ngày
  • Chỉ định: Đau bụng, đầy hơi trong IBS
  • Chống chỉ định: Quá mẫn với bạc hà, trào ngược dạ dày thực quản, sỏi mật
  • Tác dụng phụ: Ợ nóng, buồn nôn, dị ứng

2. Tiêu chảy:

• Loperamide:
  • Cơ chế: Chất đồng vận thụ thể opioid, giảm nhu động ruột và tăng hấp thu nước
  • Liều lượng: 2mg sau mỗi lần đi tiêu lỏng, tối đa 16mg/ngày
  • Chỉ định: IBS-D
  • Chống chỉ định: Tiêu chảy có máu, viêm đại tràng giả mạc, tắc ruột
  • Tác dụng phụ: Táo bón, buồn nôn, đau bụng
• Cholestyramine:
  • Cơ chế: Nhựa trao đổi ion, gắn kết acid mật trong ruột và ngăn tái hấp thu
  • Liều lượng: 4g, 1-3 lần/ngày
  • Chỉ định: Tiêu chảy do acid mật trong IBS-D
  • Chống chỉ định: Tắc đường mật hoàn toàn
  • Tác dụng phụ: Táo bón, đầy hơi, thiếu vitamin tan trong dầu

3. Táo bón:

• Polyethylene glycol (PEG):
  • Cơ chế: Tăng thẩm thấu trong lòng ruột, giữ nước làm mềm phân
  • Liều lượng: 17g/ngày hòa trong 240ml nước
  • Chỉ định: IBS-C
  • Chống chỉ định: Tắc ruột, thủng ruột
  • Tác dụng phụ: Đầy hơi, buồn nôn, đau bụng
• Bisacodyl:
  • Cơ chế: Kích thích thần kinh ruột, tăng nhu động và tiết dịch
  • Liều lượng: 5-10mg/ngày, uống trước khi đi ngủ
  • Chỉ định: IBS-C khi các biện pháp khác không hiệu quả
  • Chống chỉ định: Tắc ruột, viêm ruột thừa nghi ngờ
  • Tác dụng phụ: Đau bụng chuột rút, tiêu chảy

4. Đầy hơi:

• Simethicone:
  • Cơ chế: Giảm sức căng bề mặt của bọt khí, giúp tập hợp và đào thải khí dễ dàng
  • Liều lượng: 80mg, 3-4 lần/ngày sau bữa ăn và trước khi đi ngủ
  • Chỉ định: Đầy hơi, chướng bụng trong IBS
  • Chống chỉ định: Không có chống chỉ định tuyệt đối
  • Tác dụng phụ: Hiếm gặp, có thể gây tiêu chảy nhẹ

d) Thuốc tác động lên hệ thần kinh ruột:

1. Thuốc chống trầm cảm:

• SSRI (Fluoxetine):
  • Cơ chế: Ức chế tái hấp thu serotonin, điều hòa cảm giác đau và chức năng ruột
  • Liều lượng: Bắt đầu 10mg/ngày, tăng dần đến 20mg/ngày
  • Chỉ định: IBS kèm trầm cảm, lo âu
  • Chống chỉ định: Đang sử dụng MAOI, quá mẫn với thuốc
  • Tác dụng phụ: Buồn nôn, mất ngủ, rối loạn tình dục
• TCA (Amitriptyline):
  • Cơ chế: Ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine, giảm đau trung ương
  • Liều lượng: 10-50mg/ngày, uống trước khi đi ngủ
  • Chỉ định: Đau bụng trong IBS, IBS-D
  • Chống chỉ định: Nhồi máu cơ tim gần đây, loạn nhịp tim
  • Tác dụng phụ: Khô miệng, táo bón, buồn ngủ

2. Thuốc tác động lên thụ thể serotonin:

• Alosetron:
  • Cơ chế: Đối kháng thụ thể 5-HT3, giảm tiết dịch và nhu động ruột
  • Liều lượng: 0.5-1mg, 2 lần/ngày
  • Chỉ định: IBS-D ở nữ giới khi các biện pháp khác thất bại
  • Chống chỉ định: Nam giới, táo bón, bệnh viêm ruột
  • Tác dụng phụ: Táo bón nghiêm trọng, thiếu máu cục bộ đại tràng
• Ondansetron:
  • Cơ chế: Đối kháng thụ thể 5-HT3, giảm tiết dịch và nhu động ruột
  • Liều lượng: 4-8mg, 2-3 lần/ngày
  • Chỉ định: IBS-D
  • Chống chỉ định: Quá mẫn với thuốc
  • Tác dụng phụ: Đau đầu, táo bón, mệt mỏi

e) Thuốc điều trị vi khuẩn:

• Rifaximin:
  • Cơ chế: Kháng sinh không hấp thu, ức chế tổng hợp RNA vi khuẩn
  • Liều lượng: 550mg, 3 lần/ngày trong 14 ngày
  • Chỉ định: IBS-D, đặc biệt khi nghi ngờ SIBO
  • Chống chỉ định: Quá mẫn với rifaximin hoặc kháng sinh nhóm rifamycin
  • Tác dụng phụ: Buồn nôn, đau bụng, đầy hơi

f) Thuốc điều hòa nhu động ruột:

• Linaclotide:
  • Cơ chế: Chất chủ vận thụ thể guanylate cyclase-C, tăng tiết dịch và giảm đau
  • Liều lượng: 290μg/ngày, uống lúc đói
  • Chỉ định: IBS-C
  • Chống chỉ định: Tắc ruột cơ học, trẻ em dưới 6 tuổi
  • Tác dụng phụ: Tiêu chảy, đau bụng
• Lubiprostone:
  • Cơ chế: Kích hoạt kênh chloride type-2, tăng tiết dịch vào lòng ruột
  • Liều lượng: 8μg, 2 lần/ngày
  • Chỉ định: IBS-C ở nữ giới
  • Chống chỉ định: Tắc ruột cơ học, quá mẫn với thuốc
  • Tác dụng phụ: Buồn nôn, tiêu chảy, đau đầu

g) Probiotic:

• Lactobacillus plantarum 299v:
  • Cơ chế: Cân bằng hệ vi sinh đường ruột, tăng cường hàng rào niêm mạc
  • Liều lượng: 10^10 CFU/ngày
  • Chỉ định: Giảm đau bụng và đầy hơi trong IBS
  • Chống chỉ định: Suy giảm miễn dịch nặng
  • Tác dụng phụ: Hiếm gặp, có thể gây đầy hơi tạm thời
• Bifidobacterium infantis 35624:
  • Cơ chế: Điều hòa miễn dịch đường ruột, giảm viêm và cải thiện hàng rào niêm mạc
  • Liều lượng: 10^8 CFU/ngày
  • Chỉ định: Giảm đau bụng và khó chịu trong IBS
  • Chống chỉ định: Suy giảm miễn dịch nặng
  • Tác dụng phụ: Hiếm gặp, có thể gây đầy hơi tạm thời

9. Theo dõi và đánh giá:

• Đánh giá đáp ứng điều trị sau 4-6 tuần
• Điều chỉnh phác đồ nếu cần
• Tái khám định kỳ 3-6 tháng

10. Tiên lượng:

• Bệnh mạn tính, có thể tái phát
• Không ảnh hưởng đến tuổi thọ nhưng có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
• Đáp ứng điều trị khác nhau giữa các cá nhân

11. Phòng ngừa:

• Duy trì chế độ ăn uống lành mạnh
• Quản lý stress hiệu quả
• Tập thể dục đều đặn
• Tránh các yếu tố kích hoạt triệu chứng

Lược đồ hẩn đoán và điều trị cho hội chứng ruột kích thích

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lacy, B. E., Mearin, F., Chang, L., Chey, W. D., Lembo, A. J., Simren, M., & Spiller, R. (2021). Bowel disorders. Gastroenterology, 160(5), 1420-1436.
2. Ford, A. C., Sperber, A. D., Corsetti, M., & Camilleri, M. (2020). Irritable bowel syndrome. The Lancet, 396(10263), 1675-1688.
3. Chey, W. D., Kurlander, J., & Eswaran, S. (2015). Irritable bowel syndrome: a clinical review. JAMA, 313(9), 949-958.
4. Moayyedi, P., Andrews, C. N., MacQueen, G., Korownyk, C., Marsiglio, M., Graff, L., … & Sidani, S. (2019). Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline for the Management of Irritable Bowel Syndrome (IBS). Journal of the Canadian Association of Gastroenterology, 2(1), 6-29.
5. National Institute for Health and Care Excellence. (2017). Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management. NICE guideline [CG61].
6. Halmos, E. P., Power, V. A., Shepherd, S. J., Gibson, P. R., & Muir, J. G. (2014). A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 146(1), 67-75.
7. Ford, A. C., Lacy, B. E., & Talley, N. J. (2017). Irritable bowel syndrome. New England Journal of Medicine, 376(26), 2566-2578.
8. Enck, P., Aziz, Q., Barbara, G., Farmer, A. D., Fukudo, S., Mayer, E. A., … & Spiller, R. C. (2016). Irritable bowel syndrome. Nature Reviews Disease Primers, 2(1), 1-24.
9. Drossman, D. A., & Hasler, W. L. (2016). Rome IV—functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology, 150(6), 1257-1261.
10. Staudacher, H. M., & Whelan, K. (2017). The low FODMAP diet: recent advances in understanding its mechanisms and efficacy in IBS. Gut, 66(8), 1517-1527.