Phác đồ chẩn đoán và điều trị Hội chứng rubella bẩm sinh

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hội chứng rubella bẩm sinh (CRS – Congenital Rubella Syndrome) là một tình trạng bệnh lý xảy ra ở trẻ sơ sinh do nhiễm virus rubella trong thai kỳ, đặc biệt là trong 3 tháng đầu của thai kỳ.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Giảm đáng kể ở các nước có chương trình tiêm chủng rubella
• Phân bố: Chủ yếu ở các nước đang phát triển chưa triển khai tiêm chủng rubella rộng rãi
• Yếu tố nguy cơ: Phụ nữ mang thai chưa được tiêm phòng rubella, tiếp xúc với người nhiễm rubella

1.3. Sinh lý bệnh

• Virus rubella xâm nhập và nhân lên trong nhau thai, gây tổn thương trực tiếp lên các mô và cơ quan của thai nhi
• Gây rối loạn quá trình phát triển của các cơ quan, đặc biệt là tim, mắt, tai và não
• Virus có thể tồn tại và tiếp tục gây tổn thương sau khi trẻ được sinh ra

1.4. Phân loại

• CRS điển hình: Có ít nhất 2 trong 3 biểu hiện chính (đục thủy tinh thể, bệnh tim bẩm sinh, điếc)
• CRS không điển hình: Có các biểu hiện khác của CRS nhưng không đủ tiêu chuẩn CRS điển hình

2. Vi sinh vật học của virus rubella

2.1. Phân loại và cấu trúc

• Họ: Matonaviridae (trước đây thuộc họ Togaviridae)
• Chi: Rubivirus
• Cấu trúc: Virus RNA sợi đơn dương tính, có vỏ bọc
• Kích thước: Đường kính khoảng 60-70 nm

2.2. Bộ gen và protein

• Bộ gen: RNA sợi đơn dương tính, khoảng 9.7 kb
• Cấu trúc bộ gen: 5′-cap – nsP90 (p150) – nsP150 (p90) – SP (C-E2-E1) – poly(A)-3′
• Protein cấu trúc:
  • C (capsid): Tạo nên nucleocapsid
  • E1 và E2: Glycoprotein bề mặt, quan trọng trong việc gắn kết và xâm nhập tế bào
• Protein không cấu trúc (nsP90 và nsP150): Cần thiết cho sự nhân lên của virus

2.3. Chu kỳ sống

1. Gắn kết: Glycoprotein E1 gắn với thụ thể trên bề mặt tế bào chủ
2. Xâm nhập: Qua con đường endocytosis
3. Giải phóng RNA: RNA virus được giải phóng vào tế bào chất
4. Tổng hợp protein: RNA được dịch mã tạo ra polyprotein, sau đó được cắt thành các protein riêng lẻ
5. Nhân lên RNA: Tổng hợp RNA sợi âm làm khuôn mẫu để tạo ra nhiều RNA sợi dương
6. Lắp ráp: Các protein cấu trúc và RNA mới được lắp ráp thành virion
7. Giải phóng: Virion mới được giải phóng qua quá trình nảy chồi từ màng tế bào

2.4. Đặc điểm sinh học

• Nhiệt độ tối ưu: 35-37°C
• pH tối ưu: 6.8-8.1
• Nhạy cảm với nhiệt và tia cực tím
• Bị bất hoạt bởi dung môi hữu cơ, formaldehyde, và chất tẩy rửa

2.5. Biến đổi di truyền

• Tốc độ đột biến thấp hơn so với nhiều virus RNA khác
• Chỉ có một type huyết thanh học duy nhất
• Có 13 genotype được xác định (1A-1J, 2A-2C), nhưng không có sự khác biệt lớn về mặt kháng nguyên

2.6. Cơ chế gây bệnh

• Xâm nhập qua đường hô hấp
• Nhân lên ban đầu trong tế bào biểu mô đường hô hấp và hạch bạch huyết
• Lây lan qua máu đến các cơ quan khác, bao gồm nhau thai ở phụ nữ mang thai
• Gây tổn thương tế bào trực tiếp và gián tiếp thông qua đáp ứng miễn dịch của cơ thể

2.7. Đặc điểm miễn dịch

• Kháng thể IgM xuất hiện sớm và tồn tại khoảng 6-8 tuần sau nhiễm trùng
• Kháng thể IgG xuất hiện muộn hơn nhưng tồn tại suốt đời, cung cấp miễn dịch lâu dài
• Đáp ứng miễn dịch tế bào cũng đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát nhiễm trùng

3. Chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Chậm phát triển trong tử cung
  • Đục thủy tinh thể
  • Bệnh tim bẩm sinh (thường là còn ống động mạch)
  • Điếc/khiếm thính
  • Bất thường về thần kinh (tiểu não, tăng trương lực cơ, co giật)
  • Chấm đốm da màu tím (blueberry muffin spots)
  • Viêm gan, lách to
  • Vàng da kéo dài
• Dấu hiệu:
  • Đầu nhỏ (microcephaly)
  • Bất thường về mắt (đục thủy tinh thể, glôcôm, bệnh võng mạc)
  • Tiếng thổi tim
  • Chậm phát triển tâm thần vận động

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: Có thể có giảm tiểu cầu
• Xét nghiệm chức năng gan: Có thể tăng men gan

3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm tim: Phát hiện các bất thường tim bẩm sinh
• Chụp X-quang xương dài: Có thể thấy các vạch sáng ở đầu xương dài (metaphyseal lucencies)
• Chụp CT/MRI não: Đánh giá các bất thường não và tiểu não

3.2.3. Các xét nghiệm khác

• PCR phát hiện virus rubella: Trong mẫu nước tiểu, dịch mũi họng, hoặc dịch não tủy
• Xét nghiệm huyết thanh học: IgM đặc hiệu rubella (+) trong 6 tháng đầu đời
• Đo thính lực: Đánh giá mức độ khiếm thính
• Đánh giá thị lực và khám mắt chi tiết

3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Lâm sàng: Có ít nhất 2 trong 3 biểu hiện chính (đục thủy tinh thể, bệnh tim bẩm sinh, điếc) hoặc 1 biểu hiện chính và các biểu hiện phụ khác
• Xét nghiệm: PCR (+) với virus rubella hoặc IgM đặc hiệu rubella (+) trong 6 tháng đầu đời

3.4. Chẩn đoán phân biệt

• Nhiễm CMV bẩm sinh
• Nhiễm Toxoplasma bẩm sinh
• Hội chứng TORCH khác (Toxoplasmosis, Other agents, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex)
• Các hội chứng di truyền gây đa dị tật

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

• Không có điều trị đặc hiệu cho virus rubella
• Điều trị hỗ trợ và can thiệp sớm để giảm thiểu các biến chứng
• Quản lý đa chuyên khoa

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Can thiệp sớm về phát triển: Vật lý trị liệu, ngôn ngữ trị liệu
• Hỗ trợ giáo dục đặc biệt cho trẻ chậm phát triển
• Đeo máy trợ thính cho trẻ khiếm thính
• Hỗ trợ thị lực cho trẻ có vấn đề về mắt

4.2.2. Điều trị nội khoa

• Điều trị triệu chứng: Thuốc hạ sốt, giảm đau khi cần
• Điều trị các biến chứng cụ thể (ví dụ: thuốc chống co giật nếu có động kinh)

4.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

• Phẫu thuật tim: Cho các bệnh tim bẩm sinh
• Phẫu thuật mắt: Điều trị đục thủy tinh thể, glôcôm
• Cấy ốc tai điện tử: Cho trẻ điếc nặng

4.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

• Giai đoạn sơ sinh: Tập trung vào ổn định tình trạng và chẩn đoán các bất thường
• Giai đoạn trẻ nhỏ: Can thiệp sớm về phát triển, điều trị các biến chứng
• Giai đoạn trẻ lớn và người lớn: Tiếp tục quản lý các biến chứng, hỗ trợ giáo dục và hòa nhập xã hội

4.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất theo dõi: Định kỳ mỗi 3-6 tháng trong những năm đầu đời, sau đó tùy theo tình trạng cụ thể
• Các chỉ số cần theo dõi: Tăng trưởng, phát triển tâm thần vận động, thính lực, thị lực, chức năng tim
• Đánh giá đáp ứng điều trị: Dựa trên sự cải thiện chức năng và chất lượng cuộc sống

4.5. Quản lý lâu dài

• Tiêm chủng: Lập kế hoạch tiêm chủng phù hợp, lưu ý rằng trẻ CRS có thể tiếp tục bài xuất virus rubella
• Theo dõi nội tiết: Kiểm tra chức năng tuyến giáp và glucose máu định kỳ
• Hỗ trợ giáo dục: Phối hợp với nhà trường để xây dựng chương trình giáo dục phù hợp
• Hỗ trợ xã hội: Kết nối gia đình với các nguồn lực cộng đồng và nhóm hỗ trợ

5. Tiên lượng và biến chứng

5.1. Tiên lượng

• Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ nặng của các bất thường bẩm sinh
• Nhiều trẻ có thể sống đến tuổi trưởng thành với sự hỗ trợ y tế và giáo dục phù hợp
• Một số trẻ có thể có các hạn chế đáng kể về thể chất và trí tuệ

5.2. Biến chứng

• Chậm phát triển tâm thần vận động
• Điếc/khiếm thính tiến triển
• Bệnh tuyến giáp tự miễn
• Đái tháo đường type 1
• Glôcôm muộn

6. Phòng bệnh

• Tiêm phòng vaccine rubella cho tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ chưa được tiêm phòng
• Tránh mang thai trong vòng 1 tháng sau khi tiêm vaccine rubella
• Xét nghiệm kháng thể rubella trước khi mang thai
• Tránh tiếp xúc với người nhiễm rubella khi mang thai

7. Tư vấn cho người bệnh

• Giải thích về bệnh, tiên lượng và kế hoạch điều trị lâu dài
• Hướng dẫn chăm sóc tại nhà và theo dõi các dấu hiệu cần đưa trẻ đi khám
• Tư vấn về giáo dục đặc biệt và hỗ trợ phát triển
• Hỗ trợ tâm lý cho gia đình
• Tư vấn về nguy cơ di truyền và kế hoạch hóa gia đình

Tài liệu tham khảo

1. World Health Organization. (2020). Rubella. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/rubella
2. Centers for Disease Control and Prevention. (2021). Congenital Rubella Syndrome. https://www.cdc.gov/rubella/pregnancy/crs.html
3. Bouthry E, et al. (2014). Rubella and pregnancy: diagnosis, management and outcomes. Prenatal Diagnosis, 34(13), 1246-1253.
4. Reef SE, et al. (2011). The epidemiological profile of rubella and congenital rubella syndrome in the United States, 1998–2004: the evidence for absence of endemic transmission. Clinical Infectious Diseases, 53(suppl_1), S154-S168.