Phác đồ chẩn đoán và điều trị Hội chứng Plummer-Vinson

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hội chứng Plummer-Vinson (còn được gọi là Hội chứng Paterson-Kelly) là một tình trạng hiếm gặp, đặc trưng bởi bộ ba triệu chứng: khó nuốt, thiếu máu thiếu sắt và màng ngăn thực quản cổ.

1.2. Lịch sử tên gọi

Hội chứng Plummer-Vinson có một lịch sử đặt tên phức tạp, phản ánh sự đóng góp của nhiều nhà nghiên cứu trong việc mô tả và hiểu về bệnh lý này:

1. Năm 1912: Bác sĩ Henry Stanley Plummer ở Mayo Clinic (Mỹ) lần đầu tiên mô tả về một trường hợp “co thắt lan tỏa thực quản trên” kèm theo thiếu máu.
2. Năm 1919: Bác sĩ Porter Paisley Vinson, cũng từ Mayo Clinic, báo cáo một loạt các trường hợp có triệu chứng khó nuốt mạn tính.
3. Năm 1919: Tại Anh, bác sĩ Donald Ross Patterson và bác sĩ Adam Brown Kelly độc lập mô tả hội chứng này, với sự chú ý đặc biệt đến mối liên hệ với thiếu máu thiếu sắt.
4. Các tên gọi khác đã được sử dụng:
   • Hội chứng Plummer-Vinson: Phổ biến ở Mỹ và nhiều nước khác
   • Hội chứng Paterson-Kelly: Thường được sử dụng ở Anh và một số nước Châu Âu
   • Hội chứng Paterson-Brown Kelly: Đôi khi được sử dụng để ghi nhận đóng góp của cả hai bác sĩ người Anh
   • Hội chứng Waldenstrom-Kjellberg: Được sử dụng ở Scandinavia, ghi nhận công trình của các nhà nghiên cứu Jan G. Waldenstrom và Sven-Roland Kjellberg

Mặc dù có nhiều tên gọi khác nhau, “Hội chứng Plummer-Vinson” là tên được sử dụng phổ biến nhất trong y văn quốc tế hiện nay. Tuy nhiên, trong một số tài liệu y khoa, người ta vẫn sử dụng cả hai tên “Plummer-Vinson” và “Paterson-Kelly” để ghi nhận đóng góp của các nhà nghiên cứu ở cả hai bên bờ Đại Tây Dương.

1.3. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Hiếm gặp, chiếm khoảng 1-2% các trường hợp khó nuốt.
• Phân bố: Chủ yếu gặp ở phụ nữ trung niên (30-50 tuổi), tỷ lệ nữ:nam khoảng 7:1.
• Yếu tố nguy cơ: Thiếu sắt kéo dài, dinh dưỡng kém, bệnh tự miễn.

1.4. Căn nguyên

• Nguyên nhân chính: Thiếu sắt kéo dài
• Yếu tố thúc đẩy: Suy giảm miễn dịch, rối loạn chuyển hóa
• Yếu tố thuận lợi: Dinh dưỡng kém, các bệnh tự miễn (như bệnh celiac, viêm khớp dạng thấp)

1.5. Cơ chế sinh lý bệnh

1. Thiếu sắt kéo dài: Gây suy giảm chức năng của các enzyme chứa sắt, đặc biệt là cytochrome oxidase.
2. Suy giảm tái tạo biểu mô: Dẫn đến teo niêm mạc và giảm khả năng bảo vệ của niêm mạc thực quản.
3. Stress oxy hóa: Thiếu sắt làm giảm hoạt động của các enzyme chống oxy hóa, dẫn đến tổn thương tế bào.
4. Rối loạn miễn dịch: Có thể liên quan đến phản ứng tự miễn đối với các kháng nguyên thực quản.
5. Hình thành màng ngăn: Do quá trình viêm và xơ hóa kéo dài tại vùng Killian của thực quản.

Sơ đồ tóm tắt cơ chế sinh lý bệnh:

1.6. Bệnh sinh

1. Giai đoạn khởi phát:
   • Thiếu sắt kéo dài dẫn đến suy giảm chức năng enzyme và teo niêm mạc.
   • Bắt đầu xuất hiện các tổn thương vi thể tại niêm mạc thực quản.
2. Giai đoạn tiến triển:
   • Viêm và xơ hóa niêm mạc thực quản ngày càng nặng.
   • Hình thành dần màng ngăn tại vùng Killian.
   • Thiếu máu thiếu sắt trở nên rõ rệt.
3. Giai đoạn biểu hiện lâm sàng:
   • Xuất hiện triệu chứng khó nuốt do màng ngăn thực quản.
   • Các biểu hiện của thiếu máu thiếu sắt rõ ràng.
   • Có thể xuất hiện các triệu chứng khác như đau miệng, loét miệng.

1.7. Phân loại

Hiện tại chưa có hệ thống phân loại chính thức cho Hội chứng Plummer-Vinson. Tuy nhiên, có thể phân loại theo mức độ nặng dựa trên:

1. Theo mức độ khó nuốt:
   • Nhẹ: Khó nuốt thức ăn rắn
   • Trung bình: Khó nuốt cả thức ăn rắn và lỏng
   • Nặng: Khó nuốt cả nước bọt
2. Theo mức độ thiếu máu:
   • Nhẹ: Hemoglobin 10-12 g/dL
   • Trung bình: Hemoglobin 8-10 g/dL
   • Nặng: Hemoglobin < 8 g/dL

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng cơ năng:
  • Khó nuốt: Tiến triển từ từ, ban đầu với thức ăn rắn, sau đó đến thức ăn lỏng
  • Đau khi nuốt
  • Mệt mỏi, yếu sức (do thiếu máu)
  • Khó thở khi gắng sức
• Triệu chứng thực thể:
  • Da xanh, niêm mạc nhợt
  • Lưỡi nhẵn, đỏ (Viêm lưỡi, glossitis)
  • Viêm khóe miệng (Viêm môi, cheilosis)
  • Móng tay dễ gãy, khô
  • Nuốt khó quan sát được khi khám họng

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu:
  • Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ
  • Hemoglobin giảm (thường < 11 g/dL)
  • MCV và MCH giảm
• Sắt huyết thanh: Giảm (< 50 µg/dL)
• Ferritin huyết thanh: Giảm rõ rệt (< 15 ng/mL)
• Khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC): Tăng (> 400 µg/dL)
• Độ bão hòa transferrin: Giảm (< 15%)

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang thực quản có cản quang:
  • Hình ảnh khuyết đơn độc hoặc nhiều khuyết ở vùng cổ thực quản
  • Có thể thấy hình ảnh “dấu hiệu giọt nước mắt” đặc trưng
• Nội soi thực quản:
  • Màng ngăn mỏng, màu xám hoặc hồng nhạt ở vùng cổ thực quản
  • Niêm mạc thực quản có thể teo, mỏng
  • Loại trừ các tổn thương khác như ung thư

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Sinh thiết màng ngăn (nếu cần):
  • Biểu mô vảy teo
  • Lớp đáy dày lên
  • Xơ hóa dưới niêm mạc
• Đo pH thực quản 24 giờ: Loại trừ trào ngược dạ dày thực quản

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán xác định khi có đủ 3 yếu tố sau:

1. Khó nuốt mạn tính, tiến triển
2. Thiếu máu thiếu sắt được xác định qua xét nghiệm
3. Màng ngăn thực quản cổ được phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh hoặc nội soi

2.4. Chẩn đoán phân biệt

2.5. Phân độ/Phân giai đoạn

Hiện chưa có hệ thống phân độ chính thức. Có thể đánh giá mức độ nặng dựa trên:

• Mức độ khó nuốt
• Mức độ thiếu máu
• Kích thước và mức độ hẹp của màng ngăn thực quản

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Điều trị thiếu máu thiếu sắt
2. Cải thiện triệu chứng khó nuốt
3. Phòng ngừa biến chứng và tái phát
4. Điều trị các bệnh lý nền (nếu có)

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Chế độ ăn giàu sắt: Thịt đỏ, gan, trứng, rau xanh đậm màu
• Tránh các thức ăn kích thích: Cay, nóng, acid
• Ăn thức ăn mềm, dễ nuốt trong giai đoạn cấp
• Bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia

3.2.2. Điều trị nội khoa

1. Bổ sung sắt:
   • Sắt đường uống: Ferrous sulfate 325mg (65mg sắt nguyên tố), 2-3 lần/ngày
   • Thời gian: Ít nhất 3-6 tháng sau khi hemoglobin trở về bình thường
   • Theo dõi: Công thức máu, ferritin mỗi 4-8 tuần
2. Điều trị hỗ trợ:
   • Vitamin C 500mg/ngày: Tăng hấp thu sắt
   • Acid folic 1mg/ngày: Hỗ trợ tạo hồng cầu
   • Vitamin B12 nếu có thiếu hụt kèm theo
3. Điều trị trào ngược dạ dày thực quản (nếu có):
   • Thuốc ức chế bơm proton: Omeprazole 20mg/ngày hoặc tương đương
   • Thời gian: 4-8 tuần, đánh giá lại sau điều trị

3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

1. Nong thực quản:
   • Chỉ định: Khi điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc màng ngăn gây hẹp đáng kể
   • Phương pháp:
     • Nong bằng bóng: Sử dụng bóng nong có đường kính tăng dần (8-15mm)
     • Nong bằng ống nong Savary-Gilliard: Kích thước tăng dần từ 5mm đến 15mm
   • Tần suất: 1-3 lần/tuần, tùy theo đáp ứng lâm sàng
   • Theo dõi: Đánh giá cải thiện triệu chứng và nội soi kiểm tra sau 4-6 tuần
2. Cắt màng ngăn bằng nội soi:
   • Chỉ định: Màng ngăn dày, không đáp ứng với nong đơn thuần
   • Phương pháp: Sử dụng dao điện hoặc laser qua nội soi
   • Ưu điểm: Có thể kết hợp sinh thiết, giảm nguy cơ tái hẹp
   • Nhược điểm: Nguy cơ chảy máu, thủng thực quản cao hơn so với nong đơn thuần
3. Phẫu thuật (hiếm khi cần):
   • Chỉ định: Màng ngăn rất dày, tái phát nhiều lần sau can thiệp nội soi
   • Phương pháp: Cắt màng ngăn qua đường mổ cổ hoặc nội soi lồng ngực
   • Lưu ý: Cần cân nhắc kỹ do nguy cơ biến chứng cao

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

1. Giai đoạn sớm (khó nuốt nhẹ, thiếu máu nhẹ):
   • Điều trị nội khoa: Bổ sung sắt, vitamin
   • Điều chỉnh chế độ ăn
   • Theo dõi định kỳ mỗi 3-6 tháng
2. Giai đoạn trung bình (khó nuốt rõ, thiếu máu vừa):
   • Điều trị nội khoa tích cực
   • Cân nhắc nong thực quản nếu triệu chứng không cải thiện sau 2-3 tháng
   • Theo dõi mỗi 2-3 tháng
3. Giai đoạn nặng (khó nuốt nhiều, thiếu máu nặng):
   • Điều trị nội khoa kết hợp với can thiệp nong hoặc cắt màng ngăn
   • Có thể cân nhắc truyền sắt tĩnh mạch nếu thiếu máu nặng
   • Theo dõi chặt chẽ mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 2-3 tháng

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất theo dõi:
  • 2-4 tuần đầu sau điều trị: Đánh giá đáp ứng ban đầu
  • 3-6 tháng một lần trong năm đầu
  • 6-12 tháng một lần sau đó nếu bệnh ổn định
• Các chỉ số cần theo dõi:
  1. Lâm sàng:
     • Mức độ khó nuốt
     • Các triệu chứng liên quan đến thiếu máu
     • Cân nặng và tình trạng dinh dưỡng
  2. Cận lâm sàng:
     • Công thức máu: Hemoglobin, MCV, MCH
     • Sắt huyết thanh, ferritin, TIBC
     • Nội soi thực quản: 6-12 tháng một lần hoặc khi có triệu chứng tái phát
• Đánh giá đáp ứng điều trị:
  • Tốt: Hết khó nuốt, hemoglobin và chỉ số sắt bình thường, không tái phát màng ngăn
  • Trung bình: Cải thiện khó nuốt, hemoglobin tăng nhưng chưa bình thường, màng ngăn mỏng đi
  • Kém: Không cải thiện triệu chứng, chỉ số máu không cải thiện, màng ngăn không thay đổi

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tiên lượng chung tốt nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời
• Yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng:
  • Tuổi chẩn đoán: Tiên lượng tốt hơn ở người trẻ
  • Mức độ thiếu máu ban đầu: Thiếu máu nặng có tiên lượng kém hơn
  • Đáp ứng với điều trị ban đầu: Đáp ứng tốt có tiên lượng tốt hơn
  • Tuân thủ điều trị và theo dõi: Quan trọng để phòng ngừa tái phát

4.2. Biến chứng

1. Biến chứng liên quan đến bệnh:
   • Suy dinh dưỡng do khó nuốt kéo dài
   • Viêm thực quản mạn tính
   • Tăng nguy cơ ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản (khoảng 3-15%)
2. Biến chứng liên quan đến điều trị:
   • Chảy máu sau nong hoặc cắt màng ngăn (1-2%)
   • Thủng thực quản (hiếm, < 0.1%)
   • Hẹp thực quản do sẹo sau can thiệp (1-3%)
   • Tác dụng phụ của sắt đường uống: Táo bón, buồn nôn, đau bụng

5. Phòng bệnh

1. Phòng bệnh tiên phát:
   • Đảm bảo chế độ ăn cân bằng, giàu sắt
   • Tầm soát và điều trị sớm thiếu máu thiếu sắt
   • Kiểm soát các bệnh lý tự miễn
2. Phòng bệnh thứ phát:
   • Tuân thủ điều trị và tái khám định kỳ
   • Duy trì chế độ ăn giàu sắt lâu dài
   • Tránh các yếu tố nguy cơ: hút thuốc, uống rượu

6. Tư vấn cho người bệnh

1. Giáo dục về bệnh:
   • Giải thích về nguyên nhân, cơ chế bệnh và tiên lượng
   • Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị
2. Hướng dẫn chế độ ăn:
   • Cung cấp danh sách thực phẩm giàu sắt
   • Hướng dẫn cách kết hợp thực phẩm để tăng hấp thu sắt
3. Theo dõi và tái khám:
   • Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tái khám định kỳ
   • Hướng dẫn cách nhận biết dấu hiệu tái phát
4. Hỗ trợ tâm lý:
   • Động viên người bệnh, giảm lo lắng về bệnh
   • Khuyến khích tham gia các nhóm hỗ trợ (nếu có)
5. Tư vấn về nguy cơ ung thư:
   • Giải thích về nguy cơ ung thư thực quản tăng nhẹ
   • Nhấn mạnh tầm quan trọng của tầm soát định kỳ

7. Tài liệu tham khảo

1. Novacek G. Plummer-Vinson syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:114.
2. Yasawy MI. Treatment of Plummer-Vinson syndrome with Savary-Gilliard dilatation. Saudi Med J. 2004;25(4):524-526.
3. Goel A, et al. Plummer-Vinson syndrome: unusual features. Acta Gastroenterol Belg. 2009;72(2):261-263.
4. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the evaluation and management of dysphagia. Gastrointest Endosc. 2014;79(2):191-201.
5. Hoffman RM, Jaffe PE. Plummer-Vinson syndrome. A case report and literature review. Arch Intern Med. 1995;155(18):2008-2011.