Phác đồ chẩn đoán và điều trị Hội chứng ống cổ tay

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hội chứng ống cổ tay là tình trạng chèn ép dây thần kinh giữa khi đi qua ống cổ tay, gây ra các triệu chứng như tê, ngứa, đau và yếu ở bàn tay và ngón tay.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 3-6% trong dân số chung, phổ biến hơn ở nữ giới.
• Phân bố: Thường gặp ở độ tuổi 30-60, nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn nam giới (3:1).
• Yếu tố nguy cơ: Công việc lặp đi lặp lại, rung động, béo phì, đái tháo đường, thai kỳ, viêm khớp dạng thấp, suy giáp, chấn thương cổ tay.

1.3. Sinh lý bệnh

1. Cơ chế chèn ép:
   • Tăng áp lực trong ống cổ tay do phù nề, viêm, hoặc dày lên của mô xung quanh.
   • Hẹp ống cổ tay do bất thường giải phẫu hoặc chấn thương.
2. Tổn thương dây thần kinh:
   • Giảm lưu thông máu đến dây thần kinh giữa.
   • Phù nề nội mạc và tổn thương myelin.
   • Tăng áp lực nội thần kinh, dẫn đến thiếu máu cục bộ.
3. Tiến triển bệnh lý:
   • Giai đoạn sớm: Tổn thương có thể hồi phục, chủ yếu là phù nề và thiếu máu cục bộ.
   • Giai đoạn muộn: Tổn thương không hồi phục, bao gồm xơ hóa và mất axon.
4. Ảnh hưởng đến chức năng:
   • Rối loạn cảm giác ở vùng chi phối của dây thần kinh giữa.
   • Giảm chức năng vận động của cơ ô mô cái.

1.4. Phân loại

• Nhẹ: Triệu chứng gián đoạn, chủ yếu về đêm.
• Trung bình: Triệu chứng thường xuyên, có thể ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày.
• Nặng: Teo cơ, yếu liên tục, mất cảm giác.

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Tê, ngứa ran, đau ở ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngón áp út.
  • Triệu chứng nặng hơn vào ban đêm hoặc khi thực hiện các hoạt động lặp đi lặp lại.
  • Cảm giác “bàn tay vụng về”, khó khăn khi thực hiện các động tác tinh tế.
• Dấu hiệu:
  • Dấu hiệu Tinel: Gõ nhẹ vào vùng ống cổ tay gây cảm giác tê lan xuống bàn tay.
  • Test Phalen: Gập cổ tay tối đa trong 60 giây gây ra hoặc làm nặng thêm triệu chứng.
  • Yếu cơ ô mô cái: Khó khăn khi đối chiếu ngón cái với ngón út.
  • Teo cơ ô mô cái trong các trường hợp nặng.

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm điện cơ (EMG) và dẫn truyền thần kinh

• Đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác của dây thần kinh giữa.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán:
  • Giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác qua ống cổ tay (< 50 m/s).
  • Kéo dài thời gian tiềm vận động xa (> 4.2 ms).
  • Chênh lệch thời gian tiềm cảm giác giữa dây thần kinh giữa và trụ > 0.4 ms.

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

1. Siêu âm:
   • Đánh giá kích thước và cấu trúc của dây thần kinh giữa.
   • Tiêu chuẩn chẩn đoán: Diện tích cắt ngang dây thần kinh giữa > 10 mm² tại mức xương đậu.
   • Ưu điểm: Không xâm lấn, chi phí thấp, có thể đánh giá động.
2. MRI cổ tay:
   • Chỉ định: Trường hợp nghi ngờ có bệnh lý khác hoặc cần đánh giá chi tiết.
   • Có thể thấy: Phù nề dây thần kinh giữa, dày dây chằng ngang cổ tay, các tổn thương chiếm chỗ.
3. X-quang cổ tay:
   • Chỉ định: Khi nghi ngờ có bất thường xương hoặc chấn thương.

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Triệu chứng lâm sàng điển hình
2. Ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
   • Dấu hiệu Tinel dương tính
   • Test Phalen dương tính
   • Teo cơ ô mô cái
3. Xét nghiệm điện cơ cho thấy giảm tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh giữa

2.4. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Giảm áp lực lên dây thần kinh giữa
• Kiểm soát triệu chứng đau và tê
• Phục hồi chức năng bàn tay
• Phòng ngừa tái phát

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

1. Nẹp cổ tay:
   • Chỉ định: Mang ban đêm và khi làm việc
   • Mục đích: Giữ cổ tay ở tư thế trung tính, giảm áp lực lên dây thần kinh giữa
   • Thời gian: 3-6 tuần, có thể kéo dài đến 3 tháng
2. Thay đổi tư thế và ergonomics tại nơi làm việc:
   • Điều chỉnh vị trí bàn phím, chuột máy tính
   • Tránh các động tác lặp đi lặp lại của cổ tay
   • Nghỉ ngơi định kỳ, thực hiện các bài tập kéo giãn
3. Tập vật lý trị liệu và bài tập cho bàn tay:
   • Bài tập kéo giãn dây thần kinh
   • Tập tăng cường sức mạnh cho các cơ bàn tay
   • Tần suất: 2-3 lần/ngày, 10-15 phút mỗi lần

3.2.2. Điều trị nội khoa

1. Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs):
   • Ibuprofen: 400-800mg, 3-4 lần/ngày
   • Naproxen: 250-500mg, 2 lần/ngày
   • Diclofenac: 50mg, 2-3 lần/ngày
   • Celecoxib: 200mg, 1-2 lần/ngày
   • Meloxicam: 7.5-15mg, 1 lần/ngày
   • Lưu ý: Cân nhắc tác dụng phụ và chống chỉ định trên từng bệnh nhân cụ thể.
2. Tiêm corticosteroid tại chỗ:
   • Thuốc: Methylprednisolone 40mg + lidocaine 1%
   • Chỉ định: Triệu chứng trung bình đến nặng, không đáp ứng với điều trị bảo tồn
   • Tần suất: Tối đa 3 lần/năm, cách nhau ít nhất 6 tuần
   • Kỹ thuật: Tiêm dưới hướng dẫn siêu âm để tăng độ chính xác
3. Thuốc giảm đau khác:
   • Gabapentin: 300-600mg, 3 lần/ngày
   • Pregabalin: 75-150mg, 2 lần/ngày
   • Chỉ định: Đau thần kinh không đáp ứng với NSAIDs

3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

1. Phẫu thuật giải phóng ống cổ tay:
   • Chỉ định:
     • Triệu chứng nặng hoặc kéo dài > 6 tháng không đáp ứng với điều trị bảo tồn
     • Có bằng chứng tổn thương thần kinh trên EMG
   • Kỹ thuật:
     • Mở: Rạch da 3-4cm, cắt dây chằng ngang cổ tay
     • Nội soi: Rạch da 1-2cm, sử dụng nội soi để cắt dây chằng
   • Ưu điểm của phẫu thuật nội soi: Ít đau sau mổ, phục hồi nhanh hơn
   • Biến chứng có thể gặp: Nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, đau vết mổ kéo dài
2. Can thiệp bằng sóng radio:
   • Chỉ định: Bệnh nhân không muốn phẫu thuật hoặc có chống chỉ định phẫu thuật
   • Kỹ thuật: Sử dụng sóng radio để làm giãn dây chằng ngang cổ tay
   • Ưu điểm: Ít xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

• Nhẹ: Điều trị bảo tồn (nẹp, thay đổi hoạt động, NSAIDs) trong 4-6 tuần
• Trung bình: Tiêm corticosteroid, xem xét phẫu thuật nếu không đáp ứng sau 3-6 tháng
• Nặng: Phẫu thuật giải phóng ống cổ tay

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất theo dõi:
  • 2-4 tuần sau điều trị ban đầu
  • 3 tháng sau điều trị bảo tồn hoặc tiêm corticosteroid
  • 6 tuần, 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật
• Các chỉ số cần theo dõi:
  1. Mức độ đau (sử dụng thang điểm VAS – Visual Analog Scale)
  2. Mức độ tê (sử dụng bảng câu hỏi Boston Carpal Tunnel Questionnaire)
  3. Lực kẹp và lực bóp (đo bằng dynamometer)
  4. Khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày (sử dụng bảng đánh giá DASH – Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)
  5. Dấu hiệu Tinel và Phalen
• Đánh giá đáp ứng điều trị:
  • Cải thiện triệu chứng: Giảm đau, tê ít nhất 50% so với ban đầu
  • Cải thiện chức năng: Tăng khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày
  • Kết quả điện cơ sau điều trị: Cải thiện tốc độ dẫn truyền thần kinh

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Đa số bệnh nhân (70-90%) đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật
• Yếu tố tiên lượng tốt:
  • Tuổi trẻ
  • Thời gian mắc bệnh ngắn
  • Không có teo cơ
  • Đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn ban đầu
• Yếu tố tiên lượng xấu:
  • Tuổi cao (> 60)
  • Bệnh kéo dài > 6 tháng trước khi điều trị
  • Có teo cơ ô mô cái
  • Bệnh lý nền như đái tháo đường, bệnh thận mạn

4.2. Biến chứng

1. Biến chứng do bệnh:
   • Teo cơ ô mô cái không hồi phục
   • Mất cảm giác vĩnh viễn ở các ngón tay
   • Đau mạn tính và giảm chức năng bàn tay
   • Tăng nguy cơ chấn thương do mất cảm giác
2. Biến chứng do điều trị:
   • Tiêm corticosteroid: Teo da, thay đổi màu sắc da, nhiễm trùng (hiếm gặp)
   • Phẫu thuật:
     • Nhiễm trùng vết mổ (1-2%)
     • Tổn thương thần kinh (< 1%)
     • Đau vết mổ kéo dài (5-10%)
     • Sẹo xấu hoặc sẹo quá phát
     • Hội chứng đau vùng phức tạp (CRPS) (hiếm gặp)

5. Phòng bệnh

1. Cải thiện ergonomics tại nơi làm việc:
   • Điều chỉnh vị trí bàn phím, chuột máy tính để giữ cổ tay ở tư thế trung tính
   • Sử dụng đệm kê cổ tay khi gõ phím hoặc sử dụng chuột
   • Điều chỉnh chiều cao ghế và bàn làm việc phù hợp
2. Tập các bài tập kéo giãn và tăng cường cơ bàn tay, cổ tay:
   • Thực hiện 5-10 phút mỗi giờ khi làm việc
   • Bài tập xoay cổ tay, gập duỗi ngón tay
   • Bài tập kéo giãn dây thần kinh giữa
3. Kiểm soát các bệnh lý nền:
   • Duy trì cân nặng hợp lý
   • Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường
   • Điều trị tích cực bệnh lý tuyến giáp
4. Tránh các hoạt động gây chấn thương cổ tay lặp đi lặp lại:
   • Sử dụng dụng cụ hỗ trợ khi làm việc nặng
   • Thay đổi tư thế làm việc thường xuyên
   • Nghỉ ngơi định kỳ khi thực hiện công việc đơn điệu
5. Sử dụng nẹp cổ tay dự phòng:
   • Đeo nẹp khi thực hiện các hoạt động có nguy cơ cao
   • Đeo nẹp ban đêm nếu có tiền sử hội chứng ống cổ tay

6. Tư vấn cho người bệnh

1. Giáo dục về nguyên nhân và cách phòng ngừa:
   • Giải thích cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ
   • Hướng dẫn cách nhận biết các triệu chứng sớm
2. Hướng dẫn cách sử dụng nẹp cổ tay:
   • Cách đeo nẹp đúng cách
   • Thời gian sử dụng: Ban đêm và khi làm việc nặng
3. Hướng dẫn thực hiện các bài tập tại nhà:
   • Bài tập kéo giãn dây thần kinh giữa
   • Bài tập tăng cường sức mạnh cho các cơ bàn tay
   • Tần suất: 2-3 lần/ngày, 10-15 phút mỗi lần
4. Tư vấn về các lựa chọn điều trị:
   • Giải thích về các phương pháp điều trị bảo tồn và phẫu thuật
   • Thảo luận về lợi ích và rủi ro của từng phương pháp
5. Hướng dẫn cải thiện ergonomics:
   • Cách bố trí nơi làm việc hợp lý
   • Kỹ thuật sử dụng bàn phím, chuột máy tính đúng cách
6. Tư vấn về tiên lượng và biến chứng:
   • Giải thích về khả năng hồi phục và các yếu tố ảnh hưởng
   • Cảnh báo về các biến chứng có thể xảy ra nếu không điều trị
7. Hướng dẫn theo dõi và tái khám:
   • Lịch tái khám cụ thể
   • Các dấu hiệu cần đến khám ngay
8. Tư vấn về chế độ sinh hoạt:
   • Chế độ ăn uống cân đối, giảm cân nếu thừa cân
   • Hạn chế các hoạt động gây áp lực lên cổ tay
9. Hỗ trợ tâm lý:
   • Động viên, giảm lo lắng cho người bệnh
   • Hướng dẫn cách đối phó với stress do bệnh gây ra

Tài liệu tham khảo

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Carpal Tunnel Syndrome Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2016.
2. Padua L, et al. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2016;15(12):1273-1284.
3. Newington L, et al. Carpal tunnel syndrome and work. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015;29(3):440-453.
4. Gerritsen AA, et al. Splinting for carpal tunnel syndrome: prognostic indicators of success. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74(9):1342-1344.
5. Shi Q, MacDermid JC. Is surgical intervention more effective than non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome? A systematic review. J Orthop Surg Res. 2011;6:17.
6. Page MJ, et al. Exercise and mobilisation interventions for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(6):CD009899.
7. Huisstede BM, et al. Carpal Tunnel Syndrome: Effectiveness of Physical Therapy and Electrophysical Modalities. An Updated Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99(8):1623-1634.