Phác đồ chẩn đoán và điều trị Hội chứng Mallory-Weiss

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hội chứng Mallory-Weiss là tình trạng rách niêm mạc dọc theo vùng nối thực quản-dạ dày, thường gây ra do nôn ói mạnh hoặc ho kéo dài. Đặc trưng bởi chảy máu tiêu hóa trên cấp tính, thường tự giới hạn.

1.2. Lịch sử

• Năm 1929: Lần đầu tiên được mô tả bởi G. Kenneth Mallory và Soma Weiss tại Đại học Harvard.
• Ban đầu được ghi nhận ở những bệnh nhân nghiện rượu nặng với tiền sử nôn ói mạnh.
• Sau đó được xác định là nguyên nhân quan trọng gây chảy máu tiêu hóa trên không do loét.

1.3. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Chiếm khoảng 5-15% các trường hợp chảy máu tiêu hóa trên cấp tính.
• Phân bố: Gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở độ tuổi 30-50.
• Giới tính: Nam giới có xu hướng mắc nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ 2:1 đến 4:1).
• Yếu tố nguy cơ: Lạm dụng rượu, nôn ói mạnh, ho kéo dài, chấn thương bụng.

1.4. Căn nguyên

• Nguyên nhân chính: Tăng áp lực đột ngột trong lòng thực quản và dạ dày.
• Yếu tố thúc đẩy:
  • Nôn ói mạnh (thường liên quan đến lạm dụng rượu)
  • Ho dữ dội hoặc kéo dài
  • Động tác Valsalva mạnh (như khi nâng vật nặng)
  • Chấn thương bụng
  • Nội soi tiêu hóa
• Yếu tố thuận lợi:
  • Tăng áp lực ổ bụng (như trong thai kỳ)
  • Thoát vị hoành
  • Viêm thực quản

1.5. Cơ chế sinh lý bệnh

1. Tăng áp lực nội tạng đột ngột: Do nôn ói, ho mạnh hoặc động tác Valsalva.
2. Giãn nở đột ngột của thực quản dưới và tâm vị dạ dày.
3. Căng giãn quá mức niêm mạc vùng nối thực quản-dạ dày.
4. Rách niêm mạc: Thường dọc theo trục dài của thực quản.
5. Tổn thương mạch máu dưới niêm mạc, gây chảy máu.

1.6. Bệnh sinh

1. Giai đoạn khởi phát:
   • Tăng áp lực đột ngột trong lòng thực quản và dạ dày.
   • Giãn nở nhanh chóng của thực quản dưới và tâm vị.
2. Giai đoạn tổn thương:
   • Rách niêm mạc, thường dọc theo trục dài của thực quản.
   • Độ dài vết rách thường từ 0.5-4 cm.
3. Giai đoạn chảy máu:
   • Tổn thương mạch máu dưới niêm mạc.
   • Chảy máu có thể từ nhẹ đến nặng, tùy thuộc vào mức độ tổn thương.
4. Giai đoạn hồi phục:
   • Phần lớn các trường hợp tự giới hạn và lành trong vòng 24-48 giờ.
   • Một số trường hợp có thể kéo dài hoặc tái phát nếu yếu tố kích thích còn tồn tại.

1.7. Phân loại

Hiện chưa có hệ thống phân loại chính thức cho Hội chứng Mallory-Weiss. Tuy nhiên, có thể phân loại dựa trên:

1. Theo mức độ chảy máu:
   • Nhẹ: Chảy máu tự giới hạn, không ảnh hưởng đến huyết động
   • Trung bình: Chảy máu kéo dài, cần can thiệp nội khoa
   • Nặng: Chảy máu ồ ạt, gây sốc hoặc cần can thiệp cấp cứu
2. Theo vị trí tổn thương:
   • Típ I: Rách chỉ ở thực quản
   • Típ II: Rách ở vùng nối thực quản-dạ dày
   • Típ III: Rách kéo dài xuống dạ dày
3. Theo số lượng vết rách:
   • Đơn độc: Một vết rách
   • Đa ổ: Nhiều vết rách

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng cơ năng:
  • Nôn ra máu (hematemesis): Thường là dấu hiệu đầu tiên
  • Đi ngoài phân đen (melena): Có thể xuất hiện nếu chảy máu nhiều
  • Buồn nôn, nôn ói
  • Đau thượng vị hoặc sau xương ức: Không phải lúc nào cũng có
• Triệu chứng thực thể:
  • Dấu hiệu mất máu: Da xanh, niêm mạc nhợt (nếu chảy máu nhiều)
  • Dấu hiệu sốc: Mạch nhanh, huyết áp tụt (trong trường hợp nặng)
  • Bụng mềm, có thể đau nhẹ vùng thượng vị khi khám

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu:
  • Hemoglobin và hematocrit giảm (trong trường hợp mất máu đáng kể)
  • Số lượng hồng cầu giảm
• Đông máu cơ bản: PT, APTT, INR (để đánh giá khả năng đông máu)
• Sinh hóa máu:
  • Ure, creatinin (để đánh giá chức năng thận)
  • Điện giải đồ
  • Enzym gan (AST, ALT) nếu nghi ngờ bệnh gan

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Nội soi dạ dày-tá tràng cấp cứu:
  • Phương pháp chẩn đoán xác định
  • Cho phép đánh giá vị trí, kích thước, số lượng vết rách
  • Có thể thực hiện can thiệp điều trị đồng thời
• X-quang bụng không chuẩn bị: Ít giá trị chẩn đoán, chủ yếu để loại trừ các nguyên nhân khác
• CT scan ổ bụng: Chỉ định trong trường hợp nghi ngờ có biến chứng hoặc cần loại trừ các nguyên nhân khác

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Xét nghiệm tìm Helicobacter pylori: Test nhanh urease hoặc sinh thiết niêm mạc dạ dày
• Định lượng alcohol máu: Trong trường hợp nghi ngờ lạm dụng rượu

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán xác định khi có đủ các yếu tố sau:

1. Tiền sử: Nôn ói mạnh, ho kéo dài hoặc các yếu tố nguy cơ khác
2. Triệu chứng: Nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen
3. Nội soi: Phát hiện vết rách niêm mạc dọc theo vùng nối thực quản-dạ dày

2.4. Chẩn đoán phân biệt

2.5. Phân độ/Phân giai đoạn

Hiện chưa có hệ thống phân độ chính thức. Có thể đánh giá mức độ nặng dựa trên:

• Mức độ chảy máu
• Số lượng và kích thước vết rách
• Tình trạng huyết động của bệnh nhân

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Đánh giá và ổn định tình trạng huyết động
2. Ngừng chảy máu
3. Điều trị nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
4. Phòng ngừa tái phát

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị nội khoa

1. Ổn định huyết động:
   • Bù dịch: Dung dịch tinh thể (NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat)
   • Truyền máu nếu cần (Hb < 7 g/dL hoặc có dấu hiệu sốc)
2. Thuốc ức chế bơm proton (PPI):
   • Đường tĩnh mạch: Esomeprazole hoặc Pantoprazole 40mg mỗi 12 giờ
   • Chuyển sang đường uống sau khi ngừng chảy máu
3. Thuốc tăng co bóp cơ trơn:
   • Erythromycin 250mg tiêm tĩnh mạch trước nội soi: Giúp làm sạch dạ dày

4. Điều trị triệu chứng:
   • Thuốc chống nôn: Metoclopramide 10mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ
   • Giảm đau nếu cần: Paracetamol 1g mỗi 6 giờ (tránh NSAID)
5. Điều trị nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:
   • Cai rượu và hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân nghiện rượu
   • Điều trị ho mạn tính nếu có
   • Điều trị trào ngược dạ dày thực quản nếu có

3.2.2. Điều trị nội soi

1. Chỉ định:
   • Chảy máu tiếp diễn hoặc tái phát
   • Mất máu nhiều, không ổn định huyết động
   • Cần truyền > 2 đơn vị máu
2. Các phương pháp:
   • Tiêm cầm máu: Epinephrine 1:10,000 tiêm quanh vết rách
   • Clip cầm máu: Đặt clip trực tiếp lên mạch máu đang chảy
   • Đốt điện lưỡng cực (bipolar electrocoagulation)
   • Đốt bằng argon plasma (APC)
3. Hiệu quả:
   • Tỷ lệ thành công > 90% trong việc cầm máu ban đầu
   • Tỷ lệ tái chảy máu khoảng 5-10%

3.2.3. Điều trị can thiệp mạch hoặc phẫu thuật

1. Chỉ định:
   • Thất bại với điều trị nội khoa và nội soi
   • Chảy máu ồ ạt, không thể thực hiện nội soi
   • Biến chứng thủng thực quản
2. Phương pháp:
   • Can thiệp mạch: Nút mạch chọn lọc qua đường động mạch
   • Phẫu thuật: Khâu cầm máu trực tiếp (hiếm khi cần)

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

1. Giai đoạn cấp tính (24-48 giờ đầu):
   • Ổn định huyết động
   • Nội soi chẩn đoán và can thiệp nếu cần
   • Điều trị nội khoa tích cực
2. Giai đoạn hồi phục (2-7 ngày):
   • Tiếp tục PPI đường uống
   • Điều chỉnh chế độ ăn: Từ lỏng đến mềm
   • Điều trị nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
3. Giai đoạn duy trì (> 7 ngày):
   • Điều trị dự phòng tái phát
   • Tư vấn thay đổi lối sống

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất theo dõi:
  • 4-6 giờ/lần trong 24 giờ đầu
  • Hàng ngày trong tuần đầu tiên
  • 1-2 tuần/lần trong tháng đầu
  • 3-6 tháng/lần sau đó
• Các chỉ số cần theo dõi:
  1. Lâm sàng:
     • Dấu hiệu sinh tồn
     • Triệu chứng tái chảy máu
     • Tình trạng nôn ói, buồn nôn
  2. Cận lâm sàng:
     • Công thức máu: Mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ đầu, sau đó hàng ngày
     • Chức năng đông máu
     • Nội soi kiểm tra: Sau 4-8 tuần nếu vết rách lớn hoặc có yếu tố nguy cơ cao
• Đánh giá đáp ứng điều trị:
  • Tốt: Ngừng chảy máu, ổn định huyết động, không tái phát
  • Trung bình: Cần can thiệp nội soi lặp lại
  • Kém: Cần can thiệp mạch hoặc phẫu thuật

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tiên lượng chung tốt, đa số các trường hợp tự giới hạn
• Tỷ lệ tử vong thấp (< 1%) nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời
• Yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng:
  • Mức độ chảy máu ban đầu
  • Bệnh lý nền (xơ gan, rối loạn đông máu)
  • Thời gian từ khi khởi phát đến khi được điều trị
  • Đáp ứng với điều trị ban đầu

4.2. Biến chứng

1. Biến chứng liên quan đến bệnh:
   • Sốc giảm thể tích do mất máu nhiều
   • Thiếu máu cấp và mạn tính
   • Thủng thực quản (hiếm gặp)
2. Biến chứng liên quan đến điều trị:
   • Biến chứng của nội soi: Thủng, chảy máu sau can thiệp
   • Biến chứng của truyền máu: Phản ứng truyền máu, quá tải tuần hoàn
   • Tác dụng phụ của thuốc: Nhiễm trùng Clostridium difficile do dùng PPI kéo dài

5. Phòng bệnh

1. Phòng bệnh tiên phát:
   • Hạn chế sử dụng rượu bia
   • Kiểm soát các tình trạng gây nôn ói kéo dài
   • Điều trị trào ngược dạ dày thực quản
   • Tránh các động tác Valsalva mạnh
2. Phòng bệnh thứ phát:
   • Điều trị triệt để nguyên nhân gây bệnh
   • Tư vấn thay đổi lối sống
   • Sử dụng PPI dự phòng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao

6. Tư vấn cho người bệnh

1. Giáo dục về bệnh:
   • Giải thích nguyên nhân và cơ chế gây bệnh
   • Hướng dẫn nhận biết dấu hiệu tái phát
2. Hướng dẫn chế độ ăn uống:
   • Tránh thức ăn kích thích (cay, nóng, acid)
   • Ăn nhiều bữa nhỏ thay vì ít bữa lớn
3. Thay đổi lối sống:
   • Cai rượu và các chất kích thích
   • Kiểm soát stress
   • Tránh nâng vật nặng hoặc các động tác tăng áp lực ổ bụng đột ngột
4. Tuân thủ điều trị:
   • Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc uống thuốc đều đặn
   • Hướng dẫn tái khám định kỳ
5. Hỗ trợ tâm lý:
   • Giảm lo lắng về tình trạng bệnh
   • Khuyến khích tham gia các nhóm hỗ trợ cai rượu nếu cần

Tài liệu tham khảo

1. Feinman M, Haut ER. Upper gastrointestinal bleeding. Surg Clin North Am. 2014;94(1):43-53.
2. Kuo MT, Chiu TJ, Chang YJ, et al. The Clinical Features and Outcomes of Mallory-Weiss Syndrome. Gastroenterology Research and Practice. 2021;2021:5523157.
3. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015;47(10):a1-46.
4. Ljubicic N, Budimir I, Pavic T, et al. Mortality in high-risk patients with bleeding Mallory-Weiss syndrome is similar to that of peptic ulcer bleeding. Results of a prospective database study. Scand J Gastroenterol. 2014;49(4):458-464.
5. Kim HS, Kim HK, Kim JH, et al. Clinical Features and Outcomes of Mallory-Weiss Tear. Korean J Gastroenterol. 2016;67(6):313-318.