Phác đồ chẩn đoán và điều trị Hội chứng Lyell (Hoại tử thượng bì nhiễm độc – TEN)

THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hội chứng Lyell, hay Hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN), là một phản ứng da-niêm mạc cấp tính, nghiêm trọng, đặc trưng bởi hoại tử và bong tróc của biểu bì trên diện rộng (>30% diện tích cơ thể).

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 0.4-1.2 ca/triệu người/năm
• Tỷ lệ tử vong: 25-35%
• Thường gặp ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ em

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Sử dụng thuốc: kháng sinh (sulfonamides), thuốc chống động kinh (carbamazepine, phenytoin), allopurinol, NSAID
• Nhiễm trùng: Mycoplasma pneumoniae, HIV
• Yếu tố di truyền: HLA-B1502, HLA-B5801
• Bệnh tự miễn

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

1. Phản ứng miễn dịch type IV:
   • Hoạt hóa lymphocyte T đặc hiệu với thuốc
   • Giải phóng cytokine gây viêm (TNF-α, IFN-γ, IL-15)
2. Kích hoạt con đường apoptosis:
   • Tương tác Fas-Fas ligand
   • Perforin/granzyme B từ tế bào T gây độc
3. Hoại tử biểu bì diện rộng:
   • Tế bào keratinocyte chết hàng loạt
   • Bong tróc biểu bì >30% diện tích cơ thể

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Giai đoạn tiền triệu: sốt cao, đau họng, mệt mỏi (1-3 ngày)
• Tổn thương da:
  • Dát đỏ lan tỏa, bọng nước, hoại tử da
  • Dấu hiệu Nikolsky dương tính
  • Bong tróc biểu bì >30% diện tích cơ thể (BSA)
• Tổn thương niêm mạc: miệng, mắt, sinh dục, đường hô hấp
• Các cơ quan nội tạng: gan, thận, phổi

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: thiếu máu, giảm bạch cầu lympho
• Sinh hóa: rối loạn điện giải, tăng men gan, tăng ure/creatinine
• CRP, procalcitonin tăng

2.2.2. Sinh thiết da

• Hoại tử toàn bộ biểu bì
• Bong tróc dưới biểu bì
• Thâm nhiễm lympho bào ở lớp thượng bì

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng đặc trưng
• Xác nhận bằng sinh thiết da
• Tiền sử sử dụng thuốc trong vòng 4-28 ngày trước khi khởi phát

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Hội chứng Stevens-Johnson (SJS): bong tróc <10% BSA
• SJS/TEN overlap: bong tróc 10-30% BSA
• Bỏng nặng
• Hội chứng bong vảy da do tụ cầu (SSSS)
• Pemphigus vulgaris

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Ngừng ngay thuốc nghi ngờ gây bệnh
• Chuyển bệnh nhân đến đơn vị chăm sóc chuyên sâu (ICU hoặc đơn vị bỏng)
• Hỗ trợ và điều trị triệu chứng tích cực
• Phòng ngừa và điều trị biến chứng
• Chăm sóc da và niêm mạc chuyên biệt

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị hỗ trợ

1. Hồi sức dịch:
   • Truyền dịch tinh thể 2-4 mL/kg/%BSA bong tróc/ngày
   • Điều chỉnh theo cân bằng dịch và điện giải
2. Dinh dưỡng:
   • Năng lượng 30-35 kcal/kg/ngày
   • Đạm 1.5-2 g/kg/ngày
   • Ưu tiên dinh dưỡng đường tiêu hóa
3. Kiểm soát nhiễm trùng:
   • Kháng sinh phổ rộng nếu có dấu hiệu nhiễm trùng
   • Cấy máu và các vị trí nghi ngờ nhiễm trùng

4. Kiểm soát đau:
   • Morphine hoặc fentanyl truyền tĩnh mạch
   • Điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân

3.2.2. Điều trị đặc hiệu

1. Corticosteroid:
   • Chỉ định trong giai đoạn sớm (48-72 giờ đầu)
   • Methylprednisolone 1-2 mg/kg/ngày trong 3-5 ngày, sau đó giảm liều dần
2. Immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG):
   • Liều cao: 2-3 g/kg, chia trong 3-5 ngày
3. Cyclosporine A:
   • 3-5 mg/kg/ngày, chia 2 lần, trong 7-14 ngày
4. Các liệu pháp khác (trong trường hợp kháng trị):
   • Plasmapheresis
   • Anti-TNF-α (etanercept, infliximab)

3.2.3. Chăm sóc tổn thương da và niêm mạc

1. Da:
   • Chăm sóc vô trùng, tránh chấn thương
   • Sử dụng gạc không dính hoặc vật liệu sinh học (như Biobrane)
   • Thay băng hàng ngày dưới gây mê nếu cần
2. Mắt:
   • Nhỏ mắt thường xuyên bằng nước muối sinh lý và chất bôi trơn
   • Kháng sinh tra mắt dự phòng
   • Đánh giá nhãn khoa hàng ngày
3. Miệng và sinh dục:
   • Súc miệng bằng nước muối sinh lý
   • Bôi corticosteroid tại chỗ
4. Đường hô hấp:
   • Đánh giá nhu cầu thở oxy hoặc thở máy
   • Vật lý trị liệu hô hấp

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi giờ
• Đánh giá cân bằng dịch và điện giải 2-3 lần/ngày
• Kiểm tra công thức máu, chức năng gan thận hàng ngày
• Đánh giá tổn thương da và niêm mạc 2 lần/ngày
• Theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng
• Đánh giá chức năng hô hấp và tuần hoàn liên tục
• Tính điểm SCORTEN hàng ngày

4. Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong: 25-35% đối với TEN
• Sử dụng thang điểm SCORTEN để đánh giá tiên lượng:
  1. Tuổi > 40
  2. Nhịp tim > 120 lần/phút
  3. Có bệnh ác tính
  4. Bong tróc da > 10% BSA trong ngày 1
  5. Ure máu > 10 mmol/L
  6. Glucose máu > 14 mmol/L
  7. Bicarbonate < 20 mmol/L
• Mỗi yếu tố được tính 1 điểm, tổng điểm từ 0-7
• Điểm SCORTEN càng cao, nguy cơ tử vong càng tăng

5. Phòng ngừa

• Tránh sử dụng các thuốc đã biết gây TEN trước đây
• Xét nghiệm HLA trước khi sử dụng một số thuốc có nguy cơ cao (ví dụ: HLA-B*1502 trước khi dùng carbamazepine)
• Giáo dục bệnh nhân về các dấu hiệu cảnh báo sớm
• Ngừng thuốc ngay khi có dấu hiệu nghi ngờ
• Cung cấp thẻ cảnh báo cho bệnh nhân đã từng bị TEN

Tài liệu tham khảo
1. Creamer D, et al. U.K. guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016. Br J Dermatol. 2016;174(6):1194-1227.
2. Schwartz RA, et al. Toxic epidermal necrolysis: Part II. Prognosis, sequelae, diagnosis, differential diagnosis, prevention, and treatment. J Am Acad Dermatol. 2013;69(2):187.e1-187.e16.
3. Bastuji-Garin S, et al. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2000;115(2):149-153.
4. Mockenhaupt M. The current understanding of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Expert Rev Clin Immunol. 2011;7(6):803-813.
5. Harr T, French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2010;5:39.
6. Zimmermann S, et al. Systemic immunomodulating therapies for Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol. 2017;153(6):514-522.