PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG KHOANG BỤNG
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Hội chứng khoang bụng (ACS) là tình trạng tăng áp lực ổ bụng (IAP) kéo dài > 20 mmHg kèm theo suy chức năng của ít nhất một cơ quan.
1.2. Phân loại
- Nguyên phát: Do bệnh lý trong ổ bụng
- Thứ phát: Do nguyên nhân ngoài ổ bụng
- Tái phát: Tái xuất hiện sau khi đã điều trị
1.3. Cơ chế sinh lý bệnh
- Tăng áp lực trong ổ bụng →
- Giảm tưới máu tạng
- Giảm cung lượng tim do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới
- Giảm tưới máu tạng →
- Thiếu máu cục bộ ruột và gan
- Tăng tính thấm thành ruột
- Giảm cung lượng tim →
- Giảm tưới máu các cơ quan
- Toan chuyển hóa
- Chèn ép cơ hoành →
- Giảm dung tích phổi
- Tăng áp lực đường thở
- Giảm tưới máu thận →
- Giảm lưu lượng nước tiểu
- Suy thận cấp
- Tăng áp lực nội sọ →
- Do giảm dẫn lưu tĩnh mạch não
- Rối loạn ý thức
- Rối loạn vi tuần hoàn →
- Phù nề mô
- Thiếu oxy mô
2. Chẩn đoán
2.1. Lâm sàng
- Chướng bụng căng
- Giảm nước tiểu (< 0,5 mL/kg/giờ)
- Khó thở, tăng áp lực đường thở
- Hạ huyết áp
- Rối loạn ý thức
2.2. Cận lâm sàng
- Đo áp lực ổ bụng (IAP):
- Phương pháp: Đo qua bàng quang
- IAP bình thường: < 12 mmHg
- Tăng áp lực ổ bụng: IAP ≥ 12 mmHg
- Hội chứng khoang bụng: IAP > 20 mmHg + suy cơ quan
- Xét nghiệm máu:
- Công thức máu: Có thể có thiếu máu, tăng bạch cầu
- Điện giải đồ: Rối loạn điện giải
- Creatinine: Tăng (> 110 µmol/L)
- Lactate: Tăng (> 2 mmol/L)
- Khí máu động mạch: Toan chuyển hóa
- Chẩn đoán hình ảnh:
- X-quang bụng: Giãn ruột, mức nước – mức hơi
- CT scan bụng: Đánh giá nguyên nhân và mức độ tổn thương
2.3. Chẩn đoán xác định
- IAP > 20 mmHg (đo 3 lần, cách nhau 4-6 giờ)
- Kèm theo suy ít nhất một cơ quan
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Giảm áp lực ổ bụng
- Hỗ trợ chức năng các cơ quan
- Điều trị nguyên nhân
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Điều trị nội khoa
- Đặt sonde dạ dày, sonde hậu môn giảm áp
- Hút dịch ổ bụng (nếu có)
- Tối ưu hóa thể tích tuần hoàn:
- Truyền dịch tinh thể cân bằng (vd: Ringer lactate) 20-30 mL/kg
- Mục tiêu: MAP ≥ 65 mmHg, nước tiểu ≥ 0,5 mL/kg/giờ
- Giảm đau:
- Fentanyl 25-100 µg IV mỗi 1-2 giờ (tối đa 200 µg/giờ)
- Thận trọng: Có thể gây ức chế hô hấp
- Giãn cơ:
- Cisatracurium 0,15-0,2 mg/kg IV bolus, sau đó 1-2 µg/kg/phút truyền tĩnh mạch liên tục
- Thận trọng: Theo dõi chặt chẽ độ giãn cơ
- Lợi tiểu: Furosemide 20-40 mg IV mỗi 6-8 giờ (tối đa 600 mg/ngày)
- Thận trọng: Theo dõi điện giải và thể tích tuần hoàn
3.2.2. Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định:
- IAP > 25 mmHg không đáp ứng với điều trị nội khoa
- Suy đa cơ quan tiến triển
- Phương pháp: Mở bụng giảm áp
- Có thể sử dụng kỹ thuật “open abdomen” với hệ thống hút áp lực âm
3.3. Điều trị hỗ trợ
- Hỗ trợ hô hấp:
- Thở máy với PEEP thấp (5-8 cmH2O)
- Mục tiêu: SpO2 > 92%, PaCO2 35-45 mmHg
- Hỗ trợ tuần hoàn:
- Norepinephrine 0,1-1 µg/kg/phút truyền tĩnh mạch liên tục
- Mục tiêu: MAP ≥ 65 mmHg
- Hỗ trợ thận:
- Lọc máu liên tục nếu có suy thận cấp
4. Theo dõi và quản lý
4.1. Theo dõi
- Đo IAP mỗi 4-6 giờ
- Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn
- Đánh giá chức năng các cơ quan: hô hấp, tuần hoàn, thận, thần kinh
- Cân bằng dịch vào – ra
4.2. Tiêu chuẩn cải thiện
- IAP < 12 mmHg
- Cải thiện chức năng các cơ quan
- Tăng lượng nước tiểu
4.3. Biến chứng
- Suy đa cơ quan
- Nhiễm trùng vết mổ
- Thoát vị thành bụng
5. Phòng ngừa
- Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ
- Hồi sức dịch hợp lý ở bệnh nhân nặng
- Phẫu thuật sớm khi có chỉ định
6. Tiên lượng
- Tỷ lệ tử vong cao (40-60%) nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời
- Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ suy cơ quan
7. Tài liệu tham khảo
- Kirkpatrick AW, et al. (2013). Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med, 39(7), 1190-1206.
- De Waele JJ, et al. (2015). Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. Am J Kidney Dis, 66(6), 1069-1079.
- Malbrain MLNG, et al. (2014). Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the WSACS. Intensive Care Med, 40(12), 1620-1622.
THƯ VIỆN MEDIPHARM
BÌNH LUẬN