Lược đồ chẩn đoán và điều trị Hội chứng kháng phospholipid (APS)

Phác đồ chẩn đoán và điều trị Hội chứng kháng phospholipid (APS)

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hội chứng kháng phospholipid (APS) là một rối loạn tự miễn đặc trưng bởi huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch tái phát và/hoặc biến chứng thai kỳ, kèm theo sự hiện diện dai dẳng của kháng thể kháng phospholipid (aPL).

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 40-50 ca/100,000 người
• Tỷ lệ nữ:nam = 3.5:1
• Tuổi khởi phát thường từ 30-50 tuổi

1.3. Sinh lý bệnh

1. Cơ chế tổng quát: Yếu tố di truyền + Yếu tố môi trường → Sản xuất kháng thể kháng phospholipid → Tương tác với protein gắn phospholipid → Hoạt hóa tế bào nội mạc, tiểu cầu và bạch cầu → Tăng đông máu và viêm → Huyết khối và tổn thương mô
2. Cơ chế huyết khối: aPL → Hoạt hóa tiểu cầu → Tăng biểu hiện yếu tố mô → Ức chế hệ thống kháng đông tự nhiên → Tăng tạo thrombin → Hình thành huyết khối
3. Cơ chế biến chứng thai kỳ: aPL → Ức chế sự phát triển của nguyên bào nuôi → Giảm xâm nhập của nguyên bào nuôi → Rối loạn chức năng bánh nhau → Sẩy thai, sinh non, tiền sản giật
4. Cơ chế tổn thương mạch máu: aPL → Hoạt hóa bổ thể → Viêm mạch máu → Tổn thương nội mạc → Xơ vữa động mạch tăng tốc

2. Chẩn đoán

2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Sử dụng tiêu chuẩn Sydney sửa đổi (2006):

Tiêu chuẩn lâm sàng (ít nhất 1 tiêu chuẩn):

1. Huyết khối mạch máu:
   • Một hoặc nhiều đợt huyết khối động mạch, tĩnh mạch hoặc mao mạch ở bất kỳ mô hoặc cơ quan nào
2. Biến chứng thai kỳ:
   • Một hoặc nhiều lần sẩy thai không rõ nguyên nhân ở tuần thứ 10 trở lên
   • Một hoặc nhiều lần sinh non trước tuần 34 do tiền sản giật nặng, sản giật hoặc suy giảm chức năng bánh nhau
   • Ba hoặc nhiều lần sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân trước tuần thứ 10

Tiêu chuẩn xét nghiệm (ít nhất 1 tiêu chuẩn, được xác nhận sau 12 tuần):

1. Lupus anticoagulant (LA) dương tính
2. Kháng thể kháng cardiolipin (aCL) IgG hoặc IgM dương tính ở mức trung bình hoặc cao
3. Kháng thể kháng β2-glycoprotein I (aβ2GPI) IgG hoặc IgM dương tính ở mức trung bình hoặc cao

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn xét nghiệm.

2.2. Biểu hiện lâm sàng

1. Huyết khối tĩnh mạch: Huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi
2. Huyết khối động mạch: Đột quỵ, nhồi máu cơ tim, thiếu máu chi
3. Biến chứng thai kỳ: Sẩy thai tái phát, sinh non, tiền sản giật
4. Giảm tiểu cầu
5. Livedo reticularis
6. Loét da
7. Van tim bất thường

2.3. Xét nghiệm

1. Xét nghiệm aPL:
   • Lupus anticoagulant (LA)
   • Kháng thể kháng cardiolipin (aCL) IgG và IgM
   • Kháng thể kháng β2-glycoprotein I (aβ2GPI) IgG và IgM
2. Công thức máu: Đánh giá giảm tiểu cầu
3. Đông máu cơ bản: PT, aPTT
4. Xét nghiệm bổ sung: ANA, Anti-dsDNA (để loại trừ SLE)

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
• Huyết khối do các nguyên nhân khác
• Tiền sản giật
• Hội chứng HELLP
• Bệnh van tim

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Phòng ngừa huyết khối tái phát
2. Điều trị huyết khối cấp tính
3. Quản lý thai kỳ ở phụ nữ mắc APS
4. Điều trị triệu chứng và biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Phòng ngừa huyết khối tái phát

1. APS có huyết khối:
   • Warfarin: INR mục tiêu 2.0-3.0 (huyết khối tĩnh mạch) hoặc 2.5-3.5 (huyết khối động mạch tái phát hoặc huyết khối động mạch nguy cơ cao)
   • Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): Có thể sử dụng trong thai kỳ hoặc khi có chống chỉ định với warfarin
2. APS không có huyết khối:
   • Aspirin liều thấp: 75-100 mg/ngày

3.2.2. Điều trị huyết khối cấp tính

• Heparin không phân đoạn hoặc LMWH, sau đó chuyển sang warfarin dài hạn
• Thời gian điều trị: Vô thời hạn trong hầu hết các trường hợp

3.2.3. Quản lý thai kỳ

1. APS có tiền sử sẩy thai hoặc sinh non:
   • Aspirin liều thấp + LMWH liều dự phòng
2. APS có tiền sử huyết khối:
   • LMWH liều điều trị trong suốt thai kỳ và 6 tuần sau sinh
3. Theo dõi sát: Siêu âm thai định kỳ, đánh giá chức năng bánh nhau

3.2.4. Điều trị bổ sung

• Hydroxychloroquine: 200-400 mg/ngày, đặc biệt ở bệnh nhân có SLE kèm theo
• Statin: Ở bệnh nhân có huyết khối động mạch tái phát hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch

3.2.5. Điều trị APS thể nặng (CAPS)

• Kết hợp 3 biện pháp: Kháng đông + Corticosteroid + Truyền immunoglobulin tĩnh mạch hoặc thay huyết tương

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm mỗi 3-6 tháng
• Theo dõi INR thường xuyên ở bệnh nhân dùng warfarin
• Đánh giá tác dụng phụ của thuốc
• Sàng lọc biến chứng và bệnh đồng mắc

4. Phòng bệnh

• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch
• Tránh các yếu tố làm tăng nguy cơ huyết khối (ví dụ: hút thuốc, thuốc tránh thai có estrogen)
• Vận động thường xuyên
• Dự phòng huyết khối trong các tình huống nguy cơ cao (ví dụ: phẫu thuật, bất động kéo dài)

5. Tiên lượng

• Tỷ lệ tái phát huyết khối: 3-10%/năm ở bệnh nhân được điều trị kháng đông
• Tiên lượng thai kỳ cải thiện đáng kể với điều trị phối hợp aspirin và heparin
• Yếu tố tiên lượng xấu: Triple positivity (dương tính cả 3 loại aPL), tiền sử huyết khối động mạch

6. Tài liệu tham khảo

1. Miyakis, S., et al. (2006). International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). Journal of Thrombosis and Haemostasis, 4(2), 295-306.
2. Tektonidou, M. G., et al. (2019). EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Annals of the Rheumatic Diseases, 78(10), 1296-1304.
3. Garcia, D., & Erkan, D. (2018). Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome. New England Journal of Medicine, 378(21), 2010-2021.
4. Cervera, R., et al. (2015). 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on Antiphospholipid Syndrome Treatment Trends. Autoimmunity Reviews, 14(12), 1004-1009.
5. Schreiber, K., & Hunt, B. J. (2019). Managing antiphospholipid syndrome in pregnancy. Thrombosis Research, 181, S41-S46.

THƯ VIỆN MEDIPHARM