Phác đồ chẩn đoán và điều trị Hội chứng gan thận

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hội chứng gan thận (Hepatorenal Syndrome – HRS) là một dạng suy thận cấp chức năng xảy ra ở bệnh nhân xơ gan tiến triển, đặc trưng bởi sự suy giảm chức năng thận mà không có tổn thương cấu trúc thận rõ ràng (Angeli et al., 2015).

1.2. Phân loại

1. HRS type 1: Suy thận cấp tiến triển nhanh
2. HRS type 2: Suy thận mạn tiến triển chậm, thường kèm theo cổ trướng kháng trị

1.3. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 20-40% ở bệnh nhân xơ gan mất bù (Ginès et al., 2019)
• Tiên lượng xấu: tỷ lệ tử vong 3 tháng lên đến 90% nếu không điều trị (Salerno et al., 2007)

2. Sinh lý bệnh

2.1. Cơ chế bệnh sinh

1. Giãn mạch nội tạng: Xơ gan → Tăng áp lực tĩnh mạch cửa → Giãn mạch nội tạng → Giảm thể tích máu tuần hoàn hiệu dụng
2. Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA): Giảm thể tích máu tuần hoàn hiệu dụng → Hoạt hóa hệ giao cảm và RAA → Co mạch thận → Giảm tưới máu thận
3. Rối loạn cân bằng chất vận mạch: Tăng các chất gây giãn mạch (nitric oxide, prostaglandins) → Giảm đáp ứng với các chất co mạch
4. Viêm hệ thống và nhiễm trùng: Tăng cytokine viêm → Tổn thương thận và suy giảm chức năng thận

3. Chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

• Vàng da, sao mạch
• Cổ trướng
• Phù
• Thiểu niệu hoặc vô niệu

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Xét nghiệm máu

• Creatinine tăng (> 1.5 mg/dL hoặc > 133 μmol/L)
• Ure tăng
• Natri máu giảm
• Bilirubin tăng
• ALT, AST tăng
• Albumin giảm
• INR kéo dài

3.2.2. Xét nghiệm nước tiểu

• Natri niệu thấp (< 10 mEq/L)
• Tỷ lệ Natri niệu/Natri máu < 1%
• Osmol niệu > Osmol máu

3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm thận: kích thước và cấu trúc thận bình thường
• Siêu âm Doppler: chỉ số kháng trở động mạch thận tăng

3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán (EASL, 2018)

1. Xơ gan và cổ trướng
2. Creatinine huyết thanh > 1.5 mg/dL
3. Không đáp ứng sau 2 ngày ngừng thuốc lợi tiểu và bù dịch với albumin (1 g/kg/ngày, tối đa 100 g/ngày)
4. Không có sốc
5. Không sử dụng thuốc độc thận gần đây
6. Không có bệnh lý thực thể của thận (protein niệu < 500 mg/ngày, không có vi huyết niệu, siêu âm thận bình thường)

3.4. Chẩn đoán phân biệt

• Suy thận cấp do giảm thể tích
• Hoại tử ống thận cấp
• Bệnh cầu thận cấp
• Nhiễm trùng huyết

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

1. Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy
2. Cải thiện huyết động
3. Hỗ trợ chức năng gan và thận
4. Phòng ngừa và điều trị biến chứng

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Điều trị nội khoa

1. Thuốc co mạch:
   • Terlipressin:
     • Liều: 1-2 mg mỗi 4-6 giờ, tiêm tĩnh mạch
     • Thời gian: 14 ngày hoặc đến khi creatinine < 1.5 mg/dL
   • Norepinephrine:
     • Liều: 0.5-3 mg/giờ, truyền tĩnh mạch liên tục
     • Thời gian: như terlipressin
2. Albumin:
   • Liều: 20-40 g/ngày, truyền tĩnh mạch
   • Phối hợp với thuốc co mạch
3. Kháng sinh dự phòng (nếu có cổ trướng):
   • Norfloxacin: 400 mg/ngày, uống

4.2.2. Liệu pháp thay thế thận

• Chỉ định: HRS không đáp ứng với điều trị nội khoa
• Phương pháp: Lọc máu liên tục (CRRT) hoặc lọc máu ngắt quãng

4.2.3. Ghép gan

• Điều trị triệt để cho HRS
• Cân nhắc ở bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa và có chỉ định ghép gan

4.3. Theo dõi và đánh giá

• Theo dõi lượng nước tiểu, cân bằng dịch hàng ngày
• Kiểm tra creatinine, ure, điện giải đồ mỗi 1-2 ngày
• Đánh giá đáp ứng điều trị: creatinine giảm > 25% so với ban đầu sau 14 ngày điều trị

5. Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong cao: 50% trong 2 tuần nếu không điều trị
• Yếu tố tiên lượng xấu: tuổi cao, mức độ nặng của xơ gan, suy đa cơ quan

6. Phòng bệnh

• Kiểm soát nguyên nhân gây xơ gan
• Điều trị cổ trướng và nhiễm trùng kịp thời
• Tránh sử dụng thuốc độc thận
• Sử dụng albumin dự phòng khi chọc hút dịch cổ trướng số lượng lớn

7. Bảng kiểm đánh giá tuân thủ phác đồ

Tài liệu tham khảo

1. Angeli, P., Ginès, P., Wong, F., Bernardi, M., Boyer, T. D., Gerbes, A., … & Nadim, M. K. (2015). Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. Gut, 64(4), 531-537.
2. European Association for the Study of the Liver. (2018). EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology, 69(2), 406-460.
3. Ginès, P., Solà, E., Angeli, P., Wong, F., Nadim, M. K., & Kamath, P. S. (2018). Hepatorenal syndrome. Nature Reviews Disease Primers, 4(1), 1-20.
4. Salerno, F., Gerbes, A., Ginès, P., Wong, F., & Arroyo, V. (2007). Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut, 56(9), 1310-1318.
5. Wong, F., Pappas, S. C., Curry, M. P., Reddy, K. R., Rubin, R. A., Porayko, M. K., … & Sanyal, A. J. (2021). Terlipressin plus albumin for the treatment of type 1 hepatorenal syndrome. New England Journal of Medicine, 384(9), 818-828.