Phác đồ chẩn đoán và điều trị Hội chứng Bartter

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hội chứng Bartter là một nhóm rối loạn di truyền hiếm gặp ảnh hưởng đến chức năng tái hấp thu muối của thận ở quai Henle, dẫn đến mất muối qua nước tiểu, hạ kali máu và kiềm chuyển hóa.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc ước tính khoảng 1 trường hợp trên 1,000,000 người.
• Có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng thường được chẩn đoán trong thời kỳ sơ sinh hoặc thời thơ ấu.
• Ảnh hưởng đến cả nam và nữ, không có sự khác biệt đáng kể về giới tính.

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Di truyền: đột biến các gen liên quan đến chức năng tái hấp thu muối ở quai Henle (NKCC2, ROMK, ClC-Kb, Barttin, CaSR).
• Tiền sử gia đình mắc Hội chứng Bartter.

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

• Đột biến gen (NKCC2, ROMK, ClC-Kb, BSND, CLCNKA) → Rối loạn chức năng các kênh vận chuyển ion ở quai Henle dày đi lên
• ↓ Tái hấp thu Na+, K+, Cl- ở quai Henle → Tăng bài tiết Na+, K+, Cl- qua nước tiểu → Giảm thể tích ngoại bào
• Giảm thể tích ngoại bào → Kích hoạt hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) → Tăng tiết renin và aldosterone
• Tăng aldosterone → Tăng tái hấp thu Na+ và bài tiết K+ ở ống góp → Hạ kali máu
• Giảm tái hấp thu Cl- → Tăng tái hấp thu HCO3- ở ống lượn gần → Kiềm chuyển hóa
• Mất Cl- qua nước tiểu → Giảm khả năng cô đặc nước tiểu → Đa niệu
• Tăng bài tiết prostaglandin E2 → Kháng vasopressin → Đa niệu
• Hạ kali máu + Kiềm chuyển hóa → Tăng tái hấp thu Ca2+ ở ống lượn xa → Tăng calci niệu
• Tăng calci niệu → Nguy cơ sỏi thận và vôi hóa thận
• Mất nước và điện giải → Chậm phát triển (ở trẻ em)
• Hạ kali máu kéo dài → Rối loạn chức năng tế bào cơ vân → Yếu cơ, chuột rút
• Rối loạn điện giải mạn tính → Bất thường chức năng thận → Suy thận mạn tính (dài hạn)

Cơ chế sinh lý bệnh của Hội chứng Bartter

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Chậm phát triển và suy dinh dưỡng (ở trẻ em).
• Đa niệu và khát nước.
• Mệt mỏi, yếu cơ.
• Chuột rút, co thắt cơ.
• Nôn và tiêu chảy.
• Giảm huyết áp.

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm thận: có thể thấy thận to, tăng echo tủy thận.
• Chụp CT hoặc MRI thận (nếu cần): để đánh giá cấu trúc thận và loại trừ các bất thường khác.

2.2.2. Xét nghiệm

• Điện giải đồ máu: hạ kali máu, hạ clorua máu, kiềm chuyển hóa.
• Điện giải đồ nước tiểu: tăng bài tiết natri, kali, clorua và canxi.
• Renin và aldosterone máu: tăng.
• Prostaglandin E2 nước tiểu: tăng.
• Xét nghiệm di truyền: phát hiện đột biến gen liên quan.

2.3. Chẩn đoán xác định

• Hạ kali máu (<3.5 mmol/L).
• Kiềm chuyển hóa (HCO3- >24 mmol/L).
• Tăng bài tiết clorua qua nước tiểu (>20 mmol/L).
• Renin và aldosterone máu tăng.
• Prostaglandin E2 nước tiểu tăng.
• Xác định đột biến gen liên quan.

2.4. Chẩn đoán phân biệt

Bảng chẩn đoán phân biệt Hội chứng Bartter

Chú thích:

• (-): Không có
• (+): Nhẹ
• (++): Trung bình
• (+++): Nặng
• (+/-): Có thể có hoặc không

Lưu ý:

1. Chẩn đoán phân biệt cần dựa trên tổng hợp các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, và xét nghiệm di truyền.
2. Trong một số trường hợp, có thể cần thêm các xét nghiệm bổ sung hoặc theo dõi lâu dài để xác định chính xác chẩn đoán.
3. Hội chứng Bartter có nhiều type khác nhau (I-V) với một số đặc điểm riêng, nhưng bảng này tập trung vào các đặc điểm chung nhất.
4. ADPKD được đưa vào bảng này vì nó có thể gây ra một số triệu chứng tương tự như rối loạn điện giải và đa niệu.

3. Điều trị

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị bảo tồn

a) Bổ sung điện giải:

• Kali:
  • Dạng uống: Kali clorua 2-4 mEq/kg/ngày, chia nhiều lần.
  • Dạng tiêm truyền (trong trường hợp nặng): Kali clorua 0.5-1 mEq/kg/giờ, tối đa 40 mEq/giờ.
  • Theo dõi nồng độ kali máu mỗi 2-4 giờ trong quá trình điều chỉnh.
• Clorua:
  • Natri clorua đường uống: 3-4 mEq/kg/ngày.
  • Có thể kết hợp với kali clorua để bổ sung cả kali và clorua.
• Magiê (nếu thiếu):
  • Magiê oxyd hoặc magiê citrat: 4-5 mg/kg/ngày chia 2-3 lần.

b) Thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin:

• Indomethacin:
  • Liều khởi đầu: 0.5-1 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần.
  • Có thể tăng dần đến 1-3 mg/kg/ngày tùy theo đáp ứng và dung nạp.
  • Thận trọng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ do nguy cơ tác dụng phụ trên thận và đường tiêu hóa.
• Celecoxib (cho trẻ lớn và người lớn):
  • Liều 100-200 mg/ngày, uống 1-2 lần/ngày.
  • Ít tác dụng phụ trên đường tiêu hóa hơn so với Indomethacin.

c) Thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors):

• Captopril:
  • Liều khởi đầu: 0.1-0.3 mg/kg/liều, 2-3 lần/ngày.
  • Có thể tăng dần đến 0.5-2 mg/kg/ngày.
• Enalapril:
  • Liều khởi đầu: 0.08-0.1 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần.
  • Có thể tăng dần đến 0.1-0.5 mg/kg/ngày.
• Theo dõi chức năng thận và nồng độ kali máu khi sử dụng ACE inhibitors.

d) Thuốc lợi tiểu giữ kali:

• Spironolactone:
  • Liều 1-3 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần.
  • Có thể kết hợp với ACE inhibitors để tăng hiệu quả giữ kali.

e) Điều chỉnh chế độ ăn:

• Khuyến khích ăn thực phẩm giàu kali như chuối, khoai tây, cam, cà chua.
• Tăng cường bổ sung natri trong chế độ ăn.
• Đảm bảo đủ nước, khuyến khích uống nhiều nước.

f) Bổ sung vitamin D và canxi (nếu cần):

• Vitamin D3: 400-800 IU/ngày.
• Canxi: 30-75 mg/kg/ngày chia 2-3 lần (tùy theo tuổi và mức độ thiếu hụt).

g) Điều trị hỗ trợ:

• Bổ sung dinh dưỡng để cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng và chậm phát triển.
• Hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân và gia đình.

4. Tiên lượng

• Tiên lượng phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán và điều trị.
• Điều trị sớm và đúng cách có thể cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống.
• Biến chứng có thể bao gồm suy thận, chậm phát triển, và rối loạn điện giải nặng.

5. Phòng ngừa

• Tư vấn di truyền cho gia đình có người mắc bệnh.
• Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.
• Duy trì chế độ ăn cân bằng và uống đủ nước.
• Tuân thủ điều trị và theo dõi định kỳ.

Tài liệu tham khảo

1. Kleta R, Bockenhauer D. Bartter syndromes and other salt-losing tubulopathies. Nephron Physiol. 2006;104(2):p73-80.
2. Seyberth HW, Schlingmann KP. Bartter- and Gitelman-like syndromes: salt-losing tubulopathies with loop or DCT defects. Pediatr Nephrol. 2011;26(10):1789-1802.
3. Fremont OT, Chan JC. Understanding Bartter syndrome and Gitelman syndrome. World J Pediatr. 2012;8(1):25-30.
4. Cunningham RJ 3rd. Bartter syndrome. Pediatr Rev. 1998;19(9):305-306.
5. Hebert SC. Bartter syndrome. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2003;12(5):527-532.