Phác đồ chẩn đoán và điều trị Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (Avascular Necrosis of the Femoral Head – AVN) là tình trạng mất cung cấp máu đến chỏm xương đùi, dẫn đến hoại tử và sụp đổ cấu trúc xương, gây đau và mất chức năng khớp háng.

1.2. Dịch tễ học

• Thường gặp ở độ tuổi 30-50
• Nam giới mắc nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ 3:1)
• Có thể ảnh hưởng một hoặc cả hai bên khớp háng

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Sử dụng corticosteroid kéo dài
• Lạm dụng rượu
• Chấn thương (gãy cổ xương đùi, trật khớp háng)
• Bệnh lý tăng đông máu
• Bệnh hồng cầu hình liềm
• Bệnh Gaucher
• Bệnh Caisson (bệnh giảm áp)
• Xạ trị
• Hóa trị
• Vô căn (khoảng 25% trường hợp)

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

• Gián đoạn cung cấp máu đến chỏm xương đùi do nhiều nguyên nhân khác nhau
• Thiếu máu cục bộ dẫn đến hoại tử tế bào xương và tủy xương
• Hoạt động của hệ thống thực bào tăng cao, gây viêm và phá hủy xương
• Quá trình sửa chữa và tái tạo xương bị rối loạn
• Mất cân bằng giữa quá trình hủy xương và tạo xương mới
• Hình thành các vi gãy dưới sụn, dẫn đến sụp đổ cấu trúc chỏm xương đùi
• Thay đổi cơ học của khớp háng, gây tổn thương sụn khớp thứ phát
• Giảm tổng hợp collagen và proteoglycan trong sụn khớp
• Tăng hoạt động của các enzyme phân hủy chất nền sụn khớp
• Rối loạn vi tuần hoàn trong xương dưới sụn, gây thiếu máu cục bộ thêm

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Đau vùng bẹn, đùi hoặc mông, tăng khi vận động
• Đau có thể lan xuống đầu gối
• Hạn chế vận động khớp háng, đặc biệt là xoay trong và dạng
• Đi khập khiễng
• Triệu chứng thường tiến triển từ từ

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh

• X-quang khớp háng thẳng và nghiêng:
  • Giai đoạn sớm: có thể bình thường hoặc có dấu hiệu mờ nhẹ
  • Giai đoạn muộn: dấu hiệu “vỏ trứng vỡ”, xẹp chỏm xương đùi, hẹp khe khớp
• MRI khớp háng (nhạy nhất để chẩn đoán giai đoạn sớm):
  • Dấu hiệu “đường viền đôi”
  • Thay đổi tín hiệu ở chỏm xương đùi
• CT scan: đánh giá mức độ sụp đổ xương và lập kế hoạch phẫu thuật
• Xạ hình xương: phát hiện tổn thương sớm, nhưng độ đặc hiệu thấp

2.2.2. Xét nghiệm máu

• Công thức máu
• Chức năng gan, thận
• Lipid máu
• Đông máu cơ bản
• Xét nghiệm tìm nguyên nhân: kháng thể kháng phospholipid, homocysteine, yếu tố V Leiden

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng kết hợp với hình ảnh MRI đặc trưng

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Thoái hóa khớp háng
• Viêm khớp háng
• Gãy mỏi cổ xương đùi
• U xương vùng khớp háng

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Giảm đau và cải thiện chức năng
2. Ngăn chặn tiến triển của bệnh
3. Bảo tồn khớp háng nếu có thể
4. Phục hồi chức năng khớp háng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị bảo tồn

• Giảm tải trọng lên khớp háng: sử dụng nạng hoặc gậy
• Thuốc giảm đau:
  • NSAIDs:
    • Ibuprofen: 400-800mg, 3-4 lần/ngày
    • Naproxen: 250-500mg, 2 lần/ngày
    • Diclofenac: 50mg, 2-3 lần/ngày
    • Celecoxib: 200mg, 1-2 lần/ngày
    • Meloxicam: 7.5-15mg, 1 lần/ngày
    • Piroxicam: 20mg, 1 lần/ngày
    • Ketoprofen: 50-100mg, 2-3 lần/ngày
    • Etoricoxib: 60-90mg, 1 lần/ngày
    • Aceclofenac: 100mg, 2 lần/ngày
    • Etodolac: 300-400mg, 2-3 lần/ngày
    • Dexketoprofen: 25mg, 3 lần/ngày
    • Lornoxicam: 8-16mg/ngày, chia 2 lần
    • Mefenamic acid: 500mg, 3 lần/ngày
    • Nimesulide: 100mg, 2 lần/ngày (sử dụng hạn chế do nguy cơ độc tính gan)
• Vật lý trị liệu: tập các bài tập tăng cường cơ và duy trì tầm vận động
• Điều trị bằng sóng xung kích ngoài cơ thể (ESWT)
• Liệu pháp oxy cao áp (đang trong giai đoạn nghiên cứu)

3.2.2. Điều trị can thiệp tối thiểu

• Khoan giảm áp lõi xương: thích hợp cho giai đoạn sớm (Ficat I-II)
• Ghép xương: có thể kết hợp với khoan giảm áp
• Tiêm tế bào gốc tự thân: đang trong giai đoạn nghiên cứu

3.2.3. Điều trị phẫu thuật

• Tạo hình chỏm xương đùi (với hoặc không kèm ghép xương): cho giai đoạn trước khi sụp đổ
• Cắt xương sửa trục: cho bệnh nhân trẻ với tổn thương nhỏ
• Thay khớp háng bán phần: cho bệnh nhân có tổn thương chỏm xương đùi nhưng ổ cối còn tốt
• Thay khớp háng toàn phần: cho giai đoạn muộn với tổn thương rộng và thoái hóa khớp

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá đáp ứng điều trị sau 4-6 tuần
• Theo dõi tiến triển bệnh bằng X-quang hoặc MRI định kỳ
• Đánh giá chức năng khớp và chất lượng cuộc sống

4. Tiên lượng

• Phụ thuộc vào giai đoạn bệnh khi phát hiện và điều trị
• Giai đoạn sớm (Ficat I-II) có khả năng bảo tồn khớp tốt hơn
• Khoảng 50% trường hợp không được điều trị sẽ tiến triển đến sụp đổ chỏm xương đùi trong vòng 3 năm

5. Phòng ngừa

• Hạn chế sử dụng corticosteroid kéo dài hoặc liều cao
• Tránh lạm dụng rượu
• Kiểm soát tốt các bệnh lý nền (như bệnh hồng cầu hình liềm, rối loạn đông máu)
• Điều trị kịp thời và đúng cách các chấn thương khớp háng

Tài liệu tham khảo

1. Mont, M. A., Cherian, J. J., Sierra, R. J., Jones, L. C., & Lieberman, J. R. (2015). Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: where do we stand today? A ten-year update. JBJS, 97(19), 1604-1627.
2. Zhao, D., Zhang, F., Wang, B., Liu, B., Li, L., Kim, S. Y., … & Qin, L. (2020). Guidelines for clinical diagnosis and treatment of osteonecrosis of the femoral head in adults (2019 version). Journal of orthopaedic translation, 21, 100-110.
3. Microsurgery Department of the Orthopedics Branch of the Chinese Medical Doctor Association, Group from the Osteonecrosis and Bone Defect Branch of the Chinese Association of Reparative and Reconstructive Surgery, & Microsurgery and Reconstructive Surgery Group of the Orthopedics Branch of the Chinese Medical Association. (2017). Chinese guideline for the diagnosis and treatment of osteonecrosis of the femoral head in adults. Orthopaedic Surgery, 9(1), 3-12.
4. Larson, E., Jones, L. C., Goodman, S. B., Koo, K. H., & Cui, Q. (2018). Early-stage osteonecrosis of the femoral head: where are we and where are we going in year 2018?. International orthopaedics, 42(7), 1723-1728.
5. Moya-Angeler, J., Gianakos, A. L., Villa, J. C., Ni, A., & Lane, J. M. (2015). Current concepts on osteonecrosis of the femoral head. World journal of orthopedics, 6(8), 590