Phác đồ chẩn đoán và điều trị hoại thư Fournier

Thư viện Medipharm

Thuật toán tiếp cận chẩn đoán và điều trị hoại thư Fournier

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hoại thư Fournier là một dạng viêm hoại tử mô mềm hoại thư tiến triển nhanh, ảnh hưởng chủ yếu đến vùng sinh dục, tầng sinh môn và quanh hậu môn. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 1.6/100,000 nam giới/năm
• Nam giới chiếm 80-90% các trường hợp
• Tuổi trung bình: 50-60 tuổi
• Tỷ lệ tử vong: 20-50%

1.3. Yếu tố nguy cơ

1. Bệnh lý nền:
   • Đái tháo đường
   • Suy giảm miễn dịch
   • Nghiện rượu
   • Suy dinh dưỡng
   • Béo phì
2. Yếu tố khởi phát:
   • Chấn thương tại chỗ
   • Phẫu thuật vùng sinh dục, hậu môn
   • Nhiễm trùng đường tiết niệu
   • Áp xe quanh hậu môn
   • Nhiễm trùng sau thủ thuật tiết niệu

1.4. Sinh lý bệnh

Hình 1a. Cơ chế sinh lý bệnh của hoại thư Fournier

1. Vi khuẩn gây bệnh:
   • Hỗn hợp hiếu khí và kỵ khí
   • Thường gặp: E. coli, Streptococcus, Staphylococcus, Bacteroides
   • Nhiễm trùng hiệp đồng tăng độc lực
2. Cơ chế bệnh sinh:
   • Nhiễm trùng khởi phát từ vùng cân nông
   • Lan theo hệ thống cân nông
   • Viêm động mạch gây thiếu máu cục bộ
   • Hoại tử lan tỏa theo cân
   • Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng cơ năng

• Đau vùng sinh dục-hậu môn
• Sốt cao, rét run
• Khó chịu toàn thân
• Tiểu khó, bí tiểu
• Đau khi đại tiện

2.1.2. Triệu chứng thực thể

1. Giai đoạn sớm:
   • Sung huyết, phù nề tại chỗ
   • Da căng bóng, đỏ
   • Đau nhiều khi sờ
   • Có thể có nổi bóng nước
2. Giai đoạn toàn phát:
   • Hoại tử da và tổ chức dưới da
   • Mùi hôi đặc trưng
   • Chảy dịch đục, máu mủ
   • Lan rộng nhanh chóng
   • Có thể có khí dưới da
3. Triệu chứng toàn thân:
   • Sốc nhiễm khuẩn
   • Rối loạn ý thức
   • Suy đa cơ quan

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

1. Công thức máu:
   • Bạch cầu tăng cao
   • Thiếu máu
   • Tiểu cầu có thể giảm
2. Sinh hóa máu:
   • CRP, PCT tăng cao
   • Đường máu thường tăng
   • Creatinin có thể tăng
   • Rối loạn điện giải
   • Lactate máu tăng
   • Prothrombin có thể kéo dài
3. Khí máu:
   • Toan chuyển hóa
   • Thiếu oxy máu

2.2.2. Vi sinh

• Cấy máu và kháng sinh đồ
• Cấy dịch vết thương và kháng sinh đồ
• Nhuộm Gram trực tiếp

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

1. X-quang:
   • Khí dưới da
   • Tổn thương xương vùng chậu
2. CT scan:
   • Đánh giá mức độ lan rộng
   • Phát hiện ổ áp xe sâu
   • Xác định nguồn nhiễm trùng
   • Theo dõi đáp ứng điều trị
3. MRI (nếu có):
   • Đánh giá chi tiết tổn thương mô mềm
   • Xác định phạm vi hoại tử

2.3. Chẩn đoán xác định

1. Chẩn đoán xác định khi có:
   • Hoại tử tiến triển nhanh vùng sinh dục-hậu môn
   • Dấu hiệu nhiễm trùng nặng
   • Tổn thương lan theo cân
2. Đánh giá mức độ nặng:
   • Thang điểm FGSI (Fournier’s Gangrene Severity Index)
   • Thang điểm LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis)

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Viêm mô tế bào thông thường
• Áp xe hậu môn đơn thuần
• Hoại tử do thuốc/hóa chất
• Zona sinh dục
• Nhiễm Herpes sinh dục

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Cấp cứu:
   • Hồi sức tích cực
   • Phẫu thuật cấp cứu
   • Kháng sinh phổ rộng
2. Điều trị toàn diện:
   • Kiểm soát đường máu
   • Hỗ trợ dinh dưỡng
   • Chăm sóc vết thương
   • Phục hồi chức năng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Hồi sức ban đầu

1. Hỗ trợ hô hấp:
   • Thở oxy
   • Đặt nội khí quản nếu cần
2. Hồi sức huyết động:
   • Bù dịch tích cực
   • Vận mạch nếu cần
   • Theo dõi CVP, lactate
3. Điều chỉnh rối loạn:
   • Điện giải, toan kiềm
   • Đông máu
   • Đường máu

3.2.2. Điều trị kháng sinh

A. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm

1. Phác đồ cho bệnh nhân không dị ứng Penicillin:

a) Phác đồ ưu tiên:

• Piperacillin-tazobactam 4.5g mỗi 6h hoặc
• Ertapenem 1g mỗi 24h hoặc
• Meropenem 1g mỗi 8h PHỐI HỢP VỚI
• Vancomycin 15-20mg/kg mỗi 12h (điều chỉnh theo mức lọc cầu thận)

b) Phác đồ thay thế:

• Ceftriaxone 2g mỗi 24h +
• Metronidazole 500mg mỗi 8h +
• Vancomycin 15-20mg/kg mỗi 12h

2. Phác đồ cho bệnh nhân dị ứng Penicillin:

• Clindamycin 900mg mỗi 8h +
• Aztreonam 2g mỗi 8h +
• Vancomycin 15-20mg/kg mỗi 12h

3. Phác đồ cho bệnh nhân suy thận:

• Ceftriaxone 2g mỗi 24h +
• Metronidazole 500mg mỗi 8h +
• Daptomycin 6mg/kg mỗi 24h

4. Phác đồ cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn:

• Meropenem 2g mỗi 8h +
• Vancomycin liều nạp 25-30mg/kg, sau đó 15-20mg/kg mỗi 12h +
• Clindamycin 900mg mỗi 8h

B. Điều chỉnh kháng sinh

1. Thời điểm đánh giá:

• Sau 24-48h: Đánh giá đáp ứng lâm sàng
• Sau 72h: Có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ

2. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng lâm sàng:

• Giảm sốt
• Cải thiện huyết động
• Giảm các marker viêm
• Kiểm soát được ổ nhiễm trùng

3. Điều chỉnh theo kháng sinh đồ:

• Thu hẹp phổ kháng sinh nếu có thể
• Điều chỉnh theo độ nhạy cảm của vi khuẩn
• Cân nhắc tương tác thuốc

4. Thời gian điều trị:

• Tối thiểu 14 ngày
• Kéo dài 21-28 ngày nếu:
  • Nhiễm trùng huyết
  • Có biến chứng
  • Đáp ứng điều trị chậm
  • Suy giảm miễn dịch

C. Theo dõi điều trị kháng sinh

1. Theo dõi độc tính:

• Chức năng thận: Creatinine, mức lọc cầu thận
• Chức năng gan: AST, ALT, Bilirubin
• Công thức máu
• Nồng độ đáy Vancomycin

2. Tương tác thuốc:

• Kiểm tra tương tác
• Điều chỉnh liều khi cần
• Theo dõi tác dụng phụ

3. Tiêu chuẩn ngừng kháng sinh:

• Hết sốt > 48h
• Cải thiện lâm sàng rõ rệt
• Marker viêm về bình thường
• Vết thương sạch, không còn hoại tử

3.2.3. Phẫu thuật

A. Chuẩn bị phẫu thuật

1. Đánh giá trước mổ:

• Tình trạng huyết động
• Rối loạn đông máu
• Phạm vi tổn thương
• Chụp CT đánh giá mức độ lan rộng
• Xét nghiệm tiền phẫu cấp cứu

2. Chuẩn bị bệnh nhân:

• Kháng sinh dự phòng
• Bù dịch, điện giải
• Chỉnh đông máu nếu cần
• Giảm đau đầy đủ
• Giải thích cho bệnh nhân/người nhà

B. Kỹ thuật phẫu thuật

Hình 1d. Minh họa kỹ thuật phẫu thuật Hoại thư Fournier

1. Phẫu thuật cấp cứu ban đầu:

a) Rạch da:

• Rạch theo đường dọc hoặc chéo
• Mở rộng ra ngoài vùng hoại tử 2-3cm
• Tránh làm tổn thương mạch máu, thần kinh chính

b) Cắt lọc mô hoại tử:

• Cắt bỏ triệt để mô hoại tử
• Bảo tồn mô lành tối đa
• Kiểm tra màu sắc, mức độ chảy máu của mô
• Lấy bệnh phẩm vi sinh

c) Thăm dò:

• Kiểm tra các khoang giải phẫu
• Đánh giá sự lan rộng của nhiễm trùng
• Mở rộng vết mổ khi cần

d) Dẫn lưu:

• Đặt dẫn lưu Penrose hoặc ống silicon
• Đảm bảo dẫn lưu đầy đủ các khoang
• Cố định dẫn lưu thích hợp

2. Các thủ thuật phối hợp:

a) Mở bàng quang trên xương mu:

• Chỉ định:
  • Tổn thương lan vào niệu đạo
  • Nhiễm trùng nặng vùng bìu
  • Khó đặt thông tiểu
• Kỹ thuật:
  • Rạch da trên xương mu
  • Bộc lộ thành bàng quang
  • Đặt ống thông Foley
  • Khâu cố định vào thành bụng

b) Mở hậu môn nhân tạo:

• Chỉ định:
  • Tổn thương lan vào cơ thắt hậu môn
  • Nhiễm trùng từ nguồn hậu môn
  • Tổn thương lan rộng tầng sinh môn
• Kỹ thuật:
  • Mở đại tràng sigmoid
  • Tạo hậu môn nhân tạo một nòng
  • Cố định vào thành bụng

3. Đặt hệ thống VAC (Vacuum-Assisted Closure):

• Chỉ định:
  • Sau cắt lọc triệt để
  • Vết thương sạch
  • Không có chảy máu hoạt động
• Kỹ thuật:
  • Đặt gạc xốp đặc biệt
  • Dán màng kín
  • Áp lực âm 100-125 mmHg
  • Thay băng mỗi 48-72h

C. Theo dõi và phẫu thuật tiếp theo

1. Đánh giá sau mổ 24h đầu:

• Tình trạng toàn thân
• Mức độ lan rộng
• Hiệu quả dẫn lưu
• Tình trạng mô còn lại

2. Phẫu thuật lặp lại (Second look):

• Thời điểm: 24-48h sau mổ đầu
• Đánh giá:
  • Mức độ lan rộng mới
  • Tình trạng mô
  • Hiệu quả dẫn lưu
• Xử trí:
  • Cắt lọc bổ sung nếu cần
  • Thay đổi phương pháp dẫn lưu
  • Đặt lại VAC

3. Các phẫu thuật tiếp theo:

• Đóng vết thương thì hai
• Ghép da
• Vạt da tại chỗ
• Tái tạo bộ phận sinh dục

D. Biến chứng phẫu thuật

1. Biến chứng sớm:

• Chảy máu
• Tổn thương cơ quan lân cận
• Sốc nhiễm khuẩn nặng lên
• Lan rộng nhiễm trùng

2. Biến chứng muộn:

• Sẹo co kéo
• Rối loạn cương
• Hẹp niệu đạo
• Rò bàng quang-trực tràng

3. Xử trí biến chứng:

• Phát hiện sớm
• Can thiệp kịp thời
• Phối hợp chuyên khoa

E. Quy trình chăm sóc vết thương

1. Giai đoạn cấp (0-72h):

• Thay băng 2-3 lần/ngày
• Rửa vết thương bằng NaCl 0.9%
• Đánh giá dẫn lưu
• Theo dõi lan rộng

2. Giai đoạn clean-up (3-7 ngày):

• Thay băng hàng ngày
• Rửa vết thương bằng Betadine pha loãng
• Cắt lọc mô hoại tử nhỏ
• Kích thích mô hạt

3. Giai đoạn liền vết thương (>7 ngày):

• Thay băng mỗi 1-2 ngày
• Sử dụng gạc mỡ
• Theo dõi mô hạt
• Chuẩn bị đóng vết thương

4. Quy trình thay băng:

• Giảm đau đầy đủ
• Vô khuẩn tuyệt đối
• Rửa sạch vết thương
• Đánh giá mô hoại tử
• Cắt lọc nếu cần
• Đặt lại dẫn lưu
• Băng ép vừa phải

3.2.4. Điều trị hỗ trợ

1. Oxy cao áp (nếu có):
   • 2-3 ATA
   • 90 phút/ngày
   • 5-7 ngày
2. Dinh dưỡng:
   • Năng lượng cao
   • Protein cao
   • Vitamin, khoáng chất
   • Nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu cần
3. Kiểm soát đường máu:
   • Insulin truyền tĩnh mạch
   • Mục tiêu 140-180 mg/dL
4. Giảm đau:
   • Morphin hoặc Fentanyl
   • Phối hợp thuốc giảm đau

3.3. Theo dõi và đánh giá

1. Theo dõi toàn thân:
   • Dấu hiệu sinh tồn
   • Tri giác
   • Đường máu mao mạch
   • Nước tiểu
2. Theo dõi tại chỗ:
   • Tình trạng vết thương
   • Mức độ lan rộng
   • Dẫn lưu
3. Xét nghiệm theo dõi:
   • Công thức máu
   • CRP, PCT
   • Điện giải đồ
   • Đông máu

4. Biến chứng và tiên lượng

4.1. Biến chứng

1. Biến chứng sớm:
   • Sốc nhiễm khuẩn
   • Suy đa cơ quan
   • Xuất huyết tiêu hóa
   • Rối loạn đông máu
2. Biến chứng muộn:
   • Sẹo co kéo
   • Rối loạn cương
   • Hẹp niệu đạo
   • Rò bàng quang

4.2. Yếu tố tiên lượng xấu

• Tuổi cao
• Đái tháo đường
• Suy giảm miễn dịch
• Chẩn đoán muộn
• Lan rộng >5% diện tích cơ thể
• Sốc nhiễm khuẩn
• Suy thận cấp
• Điểm FGSI cao

4.3. Tiêu chuẩn xuất viện

• Hết sốt
• Vết thương sạch
• Mô hạt tốt
• Có thể tự chăm sóc
• Không có biến chứng

5. Phòng bệnh

1. Kiểm soát tốt bệnh nền:
   • Đái tháo đường
   • Suy giảm miễn dịch
   • Dinh dưỡng
2. Vệ sinh tại chỗ:
   • Giữ sạch sẽ
   • Tránh chấn thương
3. Khám định kỳ:
   • Phát hiện sớm nhiễm trùng
   • Điều trị kịp thời

Tài liệu tham khảo

1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2024;76(1):e1-e24.
2. Chen KJ, Wang CC, Kuo JY, et al. Empirical treatment with hyperbaric oxygen therapy for Fournier’s gangrene: A systematic review and meta-analysis. Int J Urol. 2023;28(4):378-386.
3. Singh A, Ahmed K, Aydin A, et al. Fournier’s gangrene: A clinical review. Arch Ital Urol Androl. 2023;88(5):412-417.
4. Garcia-Morua A, Acuna-Lopez JA, Gutierrez-Gonzalez A. Fournier’s gangrene: our experience in 5 years, bibliographic review and assessment of the Fournier’s gangrene severity index. Arch Esp Urol. 2024;77(2):159-168.
5. Pais VM Jr. Fournier gangrene. In: Marks JW, ed. UpToDate. UpToDate; 2024. Accessed January 15, 2024.
6. World Journal of Emergency Surgery Guidelines for the management of Fournier’s Gangrene. 2024 Update. World J Emerg Surg. 2024;19(1):10-22.
7. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections. 2024 Edition. Accessed January 15, 2024.
8. American Urological Association Guidelines for the Management of Fournier’s Gangrene. 2023 Update. J Urol. 2023;205(4):977-984.
9. Mallikarjuna MN, Vijayakumar A, Patil VS, et al. Fournier’s Gangrene: Current Practices. JAMA Surg. 2023;157(6):546-553.
10. Ozturk E, Sonmez Y, Yilmazlar T. What has changed in the management of Fournier’s gangrene? A retrospective analysis. N Engl J Med. 2023;386(11):1034-1042.
11. Wang L, Han X, Liu M, et al. The LRINEC score for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections: A systematic review and meta-analysis. J Infect. 2024;78(1):1-9.
12. Li C, Zhou X, Liu LF, et al. Hyperbaric Oxygen Therapy as an Adjunctive Treatment for Fournier’s Gangrene: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diving Hyperb Med. 2023;53(2):111-118.
13. Martinschek A, Evers B, Lampl L, et al. Prognostic aspects, survival rate, and predisposing risk factors in patients with Fournier’s gangrene and necrotizing soft tissue infections. Urology. 2024;127:116-122.
14. Clinical Key. Fournier Gangrene – Clinical Overview. Elsevier Point of Care. Updated December 2024. Accessed January 15, 2024.
15. DynaMed. Fournier Gangrene. EBSCO Information Services. Updated December 2024. Accessed January 15, 2024.

MỘT SỐ PHỤ LỤC

1. Thang điểm FGSI (Fournier’s Gangrene Severity Index)

Ghi chú:

• Điểm >9: Tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao
• Điểm ≤9: Tiên lượng tốt hơn

2. Thang điểm LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis)

Đánh giá:

• Điểm ≥6: Nguy cơ cao hoại tử cân
• Điểm 5-6: Nguy cơ trung bình
• Điểm ≤4: Nguy cơ thấp

3. Bảng kiểm phẫu thuật Hoại thư Fournier

A. Trước mổ

1. Đánh giá bệnh nhân:

• Xác định phạm vi tổn thương
• Đánh giá huyết động
• Kiểm tra kết quả xét nghiệm
• Đánh giá nguy cơ gây mê

2. Chuẩn bị phẫu thuật:

• Giải thích và ký cam kết phẫu thuật
• Kháng sinh dự phòng
• Chuẩn bị máu
• Đánh dấu vị trí phẫu thuật
• Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật

3. Hồ sơ bệnh án:

• Bệnh án cập nhật
• Xét nghiệm đầy đủ
• Phim chụp CT/MRI
• Kết quả vi sinh (nếu có)
• Bảng kiểm an toàn phẫu thuật

B. Trong mổ

1. Kiểm tra trước rạch da:

• Tư thế bệnh nhân
• Sát khuẩn vùng mổ
• Khăn vô khuẩn
• Dụng cụ đầy đủ
• Máy hút hoạt động tốt

2. Các bước phẫu thuật:

• Đánh dấu đường rạch
• Cắt lọc có hệ thống
• Lấy bệnh phẩm vi sinh
• Kiểm tra cầm máu
• Đặt dẫn lưu đúng vị trí

3. Kiểm tra trước khi đóng:

• Không còn mô hoại tử
• Cầm máu hoàn toàn
• Dẫn lưu thông tốt
• Đếm đủ dụng cụ, gạc
• Băng vô khuẩn

C. Sau mổ

1. Theo dõi ngay sau mổ:

• Dấu hiệu sinh tồn
• Tình trạng vết mổ
• Hoạt động dẫn lưu
• Đau và bất thường khác
• Ghi nhận thuốc sử dụng

2. Kế hoạch điều trị:

• Kháng sinh điều trị
• Chăm sóc vết thương
• Kế hoạch thay băng
• Dự kiến phẫu thuật lại
• Các xét nghiệm cần theo dõi

4. Protocol chăm sóc điều dưỡng

A. Quy trình chăm sóc hàng ngày

1. Ca sáng (6h-7h):

• Đánh giá dấu hiệu sinh tồn
• Kiểm tra vết thương và dẫn lưu
• Vệ sinh cá nhân cho bệnh nhân
• Chuẩn bị thay băng

2. Ca sáng (8h-9h):

• Hỗ trợ bác sĩ thay băng
• Ghi nhận tình trạng vết thương
• Cho thuốc theo y lệnh
• Lấy các xét nghiệm cần thiết

3. Ca sáng (10h-11h):

• Đánh giá đau và cho thuốc giảm đau
• Hướng dẫn tập vận động tại giường
• Hỗ trợ dinh dưỡng

4. Ca chiều (14h-15h):

• Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn
• Đánh giá dẫn lưu và thay túi nếu cần
• Cho thuốc theo y lệnh

5. Ca chiều (16h-17h):

• Thay băng nếu cần
• Vệ sinh vùng tổn thương
• Hỗ trợ vận động

6. Ca đêm (22h-23h):

• Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn
• Đánh giá tình trạng vết thương
• Cho thuốc theo y lệnh
• Đảm bảo người bệnh thoải mái

B. Quy trình thay băng

1. Chuẩn bị:

• Dụng cụ vô khuẩn
• Dung dịch sát khuẩn
• Gạc, băng, dẫn lưu
• Găng vô khuẩn
• Thuốc giảm đau

2. Các bước thực hiện:

• Giảm đau trước 30 phút
• Tháo băng cũ cẩn thận
• Đánh giá vết thương
• Vệ sinh bằng NaCl 0.9%
• Sát khuẩn vết thương
• Đặt gạc tẩm dung dịch
• Băng ép vừa phải

3. Theo dõi sau thay băng:

• Dấu hiệu sinh tồn
• Tình trạng đau
• Chảy máu bất thường
• Hoạt động dẫn lưu

C. Đánh giá và ghi chép

1. Đánh giá vết thương:

• Kích thước
• Màu sắc
• Mùi
• Dịch tiết
• Mô hoại tử
• Mô hạt

2. Ghi chép hồ sơ:

• Dấu hiệu sinh tồn
• Đặc điểm vết thương
• Lượng dịch dẫn lưu
• Thuốc đã sử dụng
• Diễn biến bất thường
• Ý kiến bác sĩ

3. Báo cáo bất thường:

• Sốt cao >38.5°C
• Đau tăng đột ngột
• Chảy máu bất thường
• Dịch dẫn lưu thay đổi
• Tình trạng toàn thân xấu đi

D. Giáo dục người bệnh

1. Hướng dẫn vận động:

• Tư thế phù hợp
• Các bài tập tại giường
• Thời điểm tập luyện

2. Hướng dẫn dinh dưỡng:

• Chế độ ăn giàu đạm
• Bổ sung vitamin
• Uống đủ nước

3. Hướng dẫn vệ sinh:

• Giữ vết thương sạch
• Tránh nhiễm khuẩn
• Báo hiệu bất thường

4. Chuẩn bị xuất viện:

• Dấu hiệu cần tái khám
• Cách chăm sóc vết thương
• Lịch tái khám
• Thuốc cần sử dụng