Phác đồ chẩn đoán và điều trị Hở van ba lá

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hở van ba lá là tình trạng van ba lá không đóng kín hoàn toàn trong thì tâm thu, dẫn đến dòng máu chảy ngược từ thất phải về nhĩ phải.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 0.8% dân số chung
• Thường gặp ở người cao tuổi và phụ nữ nhiều hơn nam giới
• Có thể là nguyên phát hoặc thứ phát do các bệnh lý tim mạch khác

1.3. Sinh lý bệnh

• Nguyên nhân cấu trúc: Bất thường của lá van, dây chằng, cơ nhú
• Nguyên nhân chức năng: Giãn vòng van do giãn thất phải
• Dòng hở dẫn đến quá tải thể tích thất phải và nhĩ phải
• Khi nặng có thể dẫn đến suy tim phải

1.4. Phân loại

• Theo nguyên nhân: Nguyên phát (do bất thường cấu trúc van) và thứ phát (do các bệnh lý tim mạch khác)
• Theo mức độ: Nhẹ, trung bình, nặng (dựa trên các tiêu chí siêu âm tim)

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng: Mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, phù ngoại biên, chướng bụng
• Dấu hiệu: Tiếng thổi tâm thu ở mỏm ức, tĩnh mạch cổ nổi, gan to

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Siêu âm tim

• Đánh giá cấu trúc và chức năng van ba lá
• Đo kích thước buồng tim phải
• Đánh giá mức độ hở van (vena contracta, PISA, thể tích hở)
• Ước tính áp lực động mạch phổi

2.2.2. X-quang ngực

• Bóng tim to
• Giãn nhĩ phải và thất phải

2.2.3. Điện tâm đồ

• Dày nhĩ phải
• Block nhánh phải
• Rung nhĩ (trong trường hợp nặng)

2.2.4. Xét nghiệm máu

• NT-proBNP tăng trong trường hợp suy tim
• Chức năng gan, thận trong trường hợp suy tim phải

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa chủ yếu vào siêu âm tim
• Tiêu chuẩn chẩn đoán hở van ba lá nặng:
  • Vena contracta > 7mm
  • PISA radius > 9mm ở vận tốc 30cm/s
  • Thể tích hở > 45ml

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Hở van hai lá
• Thông liên nhĩ
• Bệnh cơ tim giãn

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị nguyên nhân gây hở van (nếu có)
• Điều trị nội khoa để giảm triệu chứng và ngăn ngừa tiến triển
• Can thiệp phẫu thuật hoặc can thiệp qua da trong trường hợp nặng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị nội khoa

• Chỉ định: Hở van nhẹ đến trung bình, hoặc hở nặng chưa có chỉ định phẫu thuật
• Phương pháp:
  • Lợi tiểu (furosemide): 20-80mg/ngày
  • Ức chế men chuyển/ức chế thụ thể angiotensin: liều theo hướng dẫn điều trị suy tim
  • Chẹn beta: liều theo hướng dẫn điều trị suy tim
• Theo dõi: Cân nặng, triệu chứng lâm sàng, chức năng thận

3.2.2. Phẫu thuật sửa van hoặc thay van

• Chỉ định:
  • Hở van nặng có triệu chứng
  • Hở van nặng không triệu chứng nhưng có giãn thất phải hoặc suy giảm chức năng thất phải
• Phương pháp: Sửa van (ưu tiên) hoặc thay van
• Theo dõi: Biến chứng sau mổ, chức năng van, thuốc chống đông (nếu thay van cơ học)

3.2.3. Can thiệp qua da

• Chỉ định: Bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao
• Phương pháp: Sửa van qua đường ống thông (MitraClip, PASCAL)
• Theo dõi: Biến chứng sau can thiệp, chức năng van

3.3. Điều trị theo mức độ/giai đoạn bệnh

• Hở nhẹ: Theo dõi định kỳ
• Hở trung bình: Điều trị nội khoa, theo dõi sát
• Hở nặng: Xem xét can thiệp phẫu thuật hoặc qua da

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá lâm sàng và siêu âm tim định kỳ (3-12 tháng tùy mức độ hở)
• Theo dõi chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi
• Đánh giá và điều chỉnh thuốc điều trị nội khoa

4. Tiên lượng

• Phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ hở và tình trạng chức năng thất phải
• Hở van thứ phát có tiên lượng xấu hơn hở van nguyên phát
• Can thiệp sớm (phẫu thuật hoặc qua da) có thể cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân hở nặng

5. Phòng bệnh

• Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch
• Điều trị sớm và tích cực các bệnh lý tim mạch khác
• Khám sức khỏe định kỳ để phát hiện sớm bệnh lý van tim

6. Tài liệu tham khảo

1. Baumgartner H, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38(36):2739-2791.
2. Nishimura RA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2014;63(22):e57-e185.
3. Topilsky Y, et al. Clinical Context and Mechanism of Functional Tricuspid Regurgitation in Patients With and Without Pulmonary Hypertension. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5(3):314-323.
4. Taramasso M, et al. The growing clinical importance of secondary tricuspid regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2012;59(8):703-710.
5. Arsalan M, et al. Tricuspid regurgitation diagnosis and treatment. Eur Heart J. 2017;38(9):634-638.