Phác đồ chẩn đoán và điều trị herpes sinh dục
THƯ VIỆN MEDIPHARM
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Herpes sinh dục là một bệnh lây truyền qua đường tình dục gây ra bởi virus Herpes simplex (HSV), chủ yếu là HSV-2 và đôi khi là HSV-1.
1.2. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc: Khoảng 11-20% dân số trưởng thành
- Phân bố: Phổ biến hơn ở nữ giới và ở các nước đang phát triển
- Yếu tố nguy cơ: Quan hệ tình dục không an toàn, nhiều bạn tình, tiền sử mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác
1.3. Sinh lý bệnh
HSV xâm nhập qua niêm mạc hoặc vết nứt trên da, nhân lên tại chỗ, sau đó di chuyển theo dây thần kinh cảm giác đến hạch thần kinh vùng chậu, nơi virus tồn tại ở trạng thái tiềm ẩn và có thể tái hoạt động.
1.4. Phân loại
- Nhiễm trùng tiên phát: Lần đầu tiên nhiễm HSV
- Nhiễm trùng tái phát: Tái hoạt động của virus tiềm ẩn
- Nhiễm trùng không triệu chứng: Virus hiện diện nhưng không có biểu hiện lâm sàng
1.5. Đặc điểm vi sinh vật học của virus Herpes simplex
1.5.1. Đặc điểm chung
- Họ: Herpesviridae
- Phân họ: Alphaherpesvirinae
- Giống: Simplexvirus
- Loài: Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) và type 2 (HSV-2)
1.5.2. Cấu trúc virus
- Kích thước: 150-200 nm
- Cấu trúc: a) Lõi: Chứa DNA sợi kép, linear, khoảng 152 kb b) Capsid: Cấu trúc icosahedral, gồm 162 capsomere c) Tegument (vỏ): Lớp protein giữa capsid và vỏ bọc d) Vỏ bọc (Envelope): Có chứa glycoprotein virus
1.5.3. Đặc điểm sinh học
- Tái bản: Trong nhân tế bào vật chủ
- Thời gian nhân lên: Khoảng 18-24 giờ
- Khả năng tồn tại: Không bền vững trong môi trường, dễ bị bất hoạt bởi nhiệt độ cao và chất khử trùng thông thường
1.5.4. Sự khác biệt giữa HSV-1 và HSV-2
- HSV-1:
- Thường gây herpes miệng và herpes mắt
- Có thể gây herpes sinh dục (ngày càng phổ biến)
- HSV-2:
- Chủ yếu gây herpes sinh dục
- Hiếm khi gây herpes ở vùng khác
1.5.5. Chu kỳ sống của virus
- Bám dính và xâm nhập: Virus bám vào tế bào vật chủ thông qua tương tác giữa glycoprotein virus và thụ thể tế bào
- Giải phóng capsid: Vỏ bọc virus hòa với màng tế bào, giải phóng capsid vào bào tương
- Di chuyển đến nhân: Capsid di chuyển đến lỗ màng nhân và giải phóng DNA virus vào nhân
- Sao chép và phiên mã: DNA virus được sao chép và các gen virus được phiên mã
- Tổng hợp protein: Các protein virus được tổng hợp trong bào tương
- Lắp ráp: Các thành phần virus được lắp ráp trong nhân
- Nảy chồi: Virus mới được giải phóng qua màng tế bào
1.5.6. Cơ chế tiềm ẩn và tái hoạt động
- Tiềm ẩn:
- Virus di chuyển theo dây thần kinh cảm giác đến hạch thần kinh
- DNA virus tồn tại dưới dạng episome trong nhân tế bào thần kinh
- Chỉ một số gen virus được biểu hiện (LAT – Latency Associated Transcript)
- Tái hoạt động:
- Kích hoạt bởi stress, suy giảm miễn dịch, chấn thương, nhiễm trùng…
- Virus nhân lên và di chuyển ngược về vị trí ban đầu, gây tổn thương
1.5.7. Đáp ứng miễn dịch
- Miễn dịch bẩm sinh: Interferon type I, tế bào NK
- Miễn dịch thu được:
- Tế bào T CD4+ và CD8+
- Kháng thể IgG và IgM
1.5.8. Kháng nguyên và chẩn đoán huyết thanh học
- Glycoprotein gG: Đặc hiệu cho HSV-1 (gG1) và HSV-2 (gG2)
- Xét nghiệm ELISA: Phát hiện kháng thể IgM và IgG đặc hiệu
- Western blot: Xác định type virus cụ thể
2. Chẩn đoán
2.1. Lâm sàng
- Triệu chứng:
- Mụn nước, vết loét đau ở bộ phận sinh dục
- Đau, ngứa, rát
- Tiểu khó, tiểu đau
- Sốt, đau cơ, mệt mỏi (trong đợt tiên phát)
- Dấu hiệu:
- Hạch bạch huyết vùng bẹn sưng to, đau
- Viêm cổ tử cung ở nữ giới
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm vi sinh
- PCR từ dịch tổn thương: Độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (>95%)
- Nuôi cấy virus: Độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp hơn PCR
- Xét nghiệm kháng thể IgM và IgG đặc hiệu HSV trong máu
2.2.2. Các xét nghiệm khác
- Công thức máu: Có thể thấy tăng bạch cầu trong đợt cấp
- Xét nghiệm chức năng gan, thận: Đánh giá trước khi điều trị kháng virus
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Lâm sàng: Tổn thương điển hình
- Xét nghiệm: PCR hoặc nuôi cấy virus dương tính
2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Syphilis (Giang mai)
- Chancroid (Hạ cam)
- Nhiễm Candida
- Viêm âm đạo do Trichomonas
- Bệnh Behçet
Chẩn đoán phân biệt herpes sinh dục
| Bệnh | Đặc điểm chính | Xét nghiệm chẩn đoán | Điểm khác biệt với herpes sinh dục |
|---|---|---|---|
| Giang mai (Syphilis) | – Săng không đau, đáy cứng, bờ gọn
– Hạch bẹn không đau, di động – Phát ban toàn thân ở giai đoạn 2 |
– Kính hiển vi nền đen: Treponema pallidum
– Xét nghiệm huyết thanh: RPR, VDRL, TPHA |
– Tổn thương không đau
– Thường chỉ một vết loét – Có thể có triệu chứng toàn thân ở giai đoạn 2 |
| Hạ cam (Chancroid) | – Loét đau, mềm, bờ không đều
– Hạch bẹn đau, có thể vỡ mủ |
– Nuôi cấy Haemophilus ducreyi
– PCR H. ducreyi |
– Loét sâu hơn, đáy bẩn
– Hạch bẹn thường đau và có thể vỡ mủ |
| Nhiễm Candida | – Ngứa âm hộ-âm đạo
– Tiết dịch trắng đục như váng sữa – Có thể có ban đỏ và nứt da |
– Soi tươi: Nấm men và sợi nấm
– Nuôi cấy nấm |
– Không có mụn nước hoặc loét
– Ngứa là triệu chứng chính – Thường kèm theo tiết dịch âm đạo |
| Viêm âm đạo do Trichomonas | – Tiết dịch vàng xanh, có bọt
– Ngứa, rát âm hộ-âm đạo – Có thể đau khi giao hợp |
– Soi tươi: Trichomonas vaginalis di động
– PCR T. vaginalis |
– Không có mụn nước hoặc loét
– Tiết dịch là triệu chứng chính – Thường kèm mùi hôi |
| Bệnh Behçet | – Loét miệng và sinh dục tái phát
– Có thể kèm viêm mắt, tổn thương da – Thường gặp ở người gốc Á |
– Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng
– Xét nghiệm HLA-B51 |
– Loét thường sâu hơn
– Có biểu hiện ở nhiều cơ quan – Không liên quan đến hoạt động tình dục |
| Viêm âm hộ-âm đạo do vi khuẩn (Bacterial vaginosis) | – Tiết dịch trắng xám, mỏng
– Mùi tanh như cá – Ít ngứa hoặc đau |
– Tiêu chuẩn Amsel
– Điểm Nugent trên soi tươi |
– Không có mụn nước hoặc loét
– Không đau – Thường không có triệu chứng viêm |
| Chốc (Impetigo) vùng sinh dục | – Mụn nước chuyển thành mụn mủ<
– Vỡ tạo vảy màu vàng mật ong – Thường gặp ở trẻ em |
– Nuôi cấy vi khuẩn: Staphylococcus aureus hoặc Streptococcus pyogenes | – Tổn thương nông hơn
– Có vảy vàng đặc trưng – Đáp ứng với kháng sinh |
| Viêm âm hộ dị ứng | – Ngứa, đỏ vùng âm hộ
– Có thể do dị ứng với xà phòng, bao cao su… |
– Chẩn đoán dựa vào tiền sử và loại trừ | – Không có mụn nước hoặc loét
– Thường liên quan đến yếu tố kích thích bên ngoài |
Lưu ý quan trọng:
- Một số bệnh nhân có thể mắc đồng thời nhiều bệnh lây truyền qua đường tình dục.
- Trong trường hợp không chắc chắn, nên xét nghiệm để loại trừ các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác.
- Nếu tổn thương không điển hình hoặc không đáp ứng với điều trị thông thường, cần cân nhắc sinh thiết để loại trừ ung thư.
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Kiểm soát triệu chứng và rút ngắn thời gian bệnh
- Ngăn ngừa tái phát
- Giảm nguy cơ lây truyền
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Điều trị không dùng thuốc
- Vệ sinh sạch sẽ vùng tổn thương
- Mặc quần áo rộng rãi, thoáng mát
- Tránh quan hệ tình dục khi có tổn thương hoạt động
3.2.2. Điều trị nội khoa
a) Điều trị đợt cấp tiên phát:
- Acyclovir 400 mg uống, 3 lần/ngày, trong 7-10 ngày
- HOẶC Valacyclovir 1g uống, 2 lần/ngày, trong 7-10 ngày
- HOẶC Famciclovir 250 mg uống, 3 lần/ngày, trong 7-10 ngày
b) Điều trị đợt tái phát:
- Acyclovir 800 mg uống, 3 lần/ngày, trong 2 ngày
- HOẶC Valacyclovir 500 mg uống, 2 lần/ngày, trong 3 ngày
- HOẶC Famciclovir 1g uống, 2 lần/ngày, trong 1 ngày
c) Điều trị dự phòng (nếu tái phát > 6 lần/năm):
- Acyclovir 400 mg uống, 2 lần/ngày
- HOẶC Valacyclovir 500 mg uống, 1 lần/ngày
- HOẶC Famciclovir 250 mg uống, 2 lần/ngày
d) Điều trị triệu chứng:
- Giảm đau: Paracetamol 500-1000 mg, 4-6 giờ/lần
- Bôi tại chỗ: Lidocaine 2-5% gel
3.2.3. Điều trị trong thai kỳ
- Acyclovir 400 mg uống, 3 lần/ngày, trong 7-10 ngày (an toàn trong thai kỳ)
- Cân nhắc mổ lấy thai nếu có tổn thương hoạt động khi chuyển dạ
3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh
- Giai đoạn cấp tính: Điều trị kháng virus và triệu chứng
- Giai đoạn duy trì: Cân nhắc điều trị dự phòng nếu tái phát thường xuyên
3.4. Theo dõi và đánh giá
- Tái khám sau 1-2 tuần để đánh giá đáp ứng điều trị
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc: Buồn nôn, đau đầu, rối loạn tiêu hóa
- Đánh giá tần suất tái phát để cân nhắc điều trị dự phòng
4. Tiên lượng và biến chứng
4.1. Tiên lượng
- Bệnh mạn tính, có thể tái phát suốt đời
- Tần suất và mức độ nặng của các đợt tái phát thường giảm dần theo thời gian
4.2. Biến chứng
- Nhiễm trùng thứ phát
- Viêm màng não vô khuẩn (hiếm gặp)
- Bí tiểu (hiếm gặp)
- Lây truyền cho trẻ sơ sinh nếu mẹ bị nhiễm khi sinh
5. Phòng bệnh
- Sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục
- Tránh quan hệ tình dục khi có tổn thương hoạt động
- Điều trị dự phòng cho bệnh nhân tái phát thường xuyên
- Tư vấn và xét nghiệm cho bạn tình
6. Tư vấn cho người bệnh
- Giáo dục về tính chất mạn tính và khả năng tái phát của bệnh
- Hướng dẫn nhận biết dấu hiệu tái phát sớm
- Tư vấn về nguy cơ lây truyền và cách phòng ngừa
- Hỗ trợ tâm lý
Tài liệu tham khảo
- Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021.
- World Health Organization. Guidelines for the Management of Symptomatic Sexually Transmitted Infections, 2021.
- Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137.
BÌNH LUẬN