Phác đồ chẩn đoán và điều trị hẹp van hai lá

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hẹp van hai lá là tình trạng hẹp của lỗ van hai lá, gây cản trở dòng máu từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 0.1% dân số toàn cầu, phổ biến hơn ở các nước đang phát triển
• Phân bố: Nữ giới chiếm 2/3 số ca, thường gặp ở độ tuổi 30-50
• Yếu tố nguy cơ: Sốt thấp khớp, vôi hóa van, bệnh thấp tim

1.3. Sinh lý bệnh

Hẹp van hai lá gây ra một chuỗi các thay đổi sinh lý bệnh:

1. Giảm lưu lượng máu qua van:
   • Hẹp van làm giảm diện tích hiệu dụng của lỗ van hai lá
   • Tạo ra gradient áp lực giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái
2. Tăng áp lực tâm nhĩ trái:
   • Áp lực tâm nhĩ trái tăng để duy trì cung lượng tim
   • Dẫn đến giãn tâm nhĩ trái và tăng nguy cơ rung nhĩ
3. Tăng áp lực động mạch phổi:
   • Tăng áp lực tâm nhĩ trái dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch phổi
   • Lâu dài gây tăng áp động mạch phổi và phì đại thất phải
4. Giảm cung lượng tim:
   • Giảm thể tích nhát bóp do hạn chế đổ đầy tâm thất trái
   • Giảm khả năng tăng cung lượng tim khi gắng sức
5. Thay đổi cấu trúc tim:
   • Phì đại tâm nhĩ trái để bù trừ
   • Có thể dẫn đến phì đại thất phải do tăng áp phổi
6. Rối loạn nhịp tim:
   • Giãn nhĩ trái làm tăng nguy cơ rung nhĩ
   • Rung nhĩ làm mất co bóp nhĩ, làm giảm cung lượng tim thêm 15-20%
7. Hình thành huyết khối:
   • Giãn nhĩ trái và rung nhĩ tăng nguy cơ hình thành huyết khối
   • Tăng nguy cơ tắc mạch hệ thống, đặc biệt là đột quỵ

1.4. Phân loại

Dựa vào diện tích lỗ van:

• Nhẹ: > 1.5 cm²
• Trung bình: 1.0-1.5 cm²
• Nặng: < 1.0 cm²

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng: Khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, ho ra máu, đánh trống ngực
• Dấu hiệu: Tiếng thổi tâm trương ở mỏm tim, tiếng T1 mạnh, mở van hai lá (opening snap)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu: Đánh giá thiếu máu
• NT-proBNP: Đánh giá mức độ suy tim

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm tim: Đánh giá cấu trúc và chức năng van, đo diện tích lỗ van
• X-quang ngực: Đánh giá kích thước tim và phù phổi
• ECG: Phát hiện rung nhĩ, phì đại nhĩ trái

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Thông tim: Đo áp lực trong buồng tim và đánh giá mức độ hẹp van

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Diện tích lỗ van < 2.0 cm² trên siêu âm tim
• Gradient trung bình qua van > 5 mmHg
• Thời gian bán giảm áp > 130 ms

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh cơ tim hạn chế
• Hẹp van ba lá
• U nhầy nhĩ trái

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống
• Ngăn ngừa biến chứng
• Can thiệp kịp thời khi có chỉ định
• Điều trị toàn diện bao gồm cả các bệnh đồng mắc

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Hạn chế muối (< 3g/ngày) và nước khi có ứ dịch
• Tập luyện thể dục phù hợp:
  • Khuyến khích vận động nhẹ nhàng, tránh gắng sức mạnh
  • Có thể áp dụng chương trình phục hồi chức năng tim mạch với giám sát y tế
• Tiêm phòng cúm hàng năm và tiêm phòng viêm phổi do phế cầu 5 năm một lần
• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch: cai thuốc lá, kiểm soát đường huyết, huyết áp, rối loạn lipid máu

3.2.2. Điều trị nội khoa

1. Kiểm soát triệu chứng:
   • Lợi tiểu:
     • Furosemide 20-80 mg/ngày khi có ứ dịch
     • Có thể kết hợp spironolactone 25-50 mg/ngày để tăng hiệu quả và bảo tồn kali
   • Nitrate: Isosorbide dinitrate 20-40 mg/ngày để giảm tiền gánh khi có khó thở
2. Kiểm soát nhịp tim:
   • Beta-blocker: Metoprolol 25-100 mg/ngày hoặc bisoprolol 2.5-10 mg/ngày
   • Digoxin: 0.125-0.25 mg/ngày, đặc biệt hữu ích khi có suy tim kèm theo
3. Chống đông:
   • Warfarin: INR mục tiêu 2-3 khi có rung nhĩ hoặc huyết khối nhĩ trái
   • DOAC (Direct Oral Anticoagulants): Có thể sử dụng cho bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim rheumatic
4. Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn:
   • Amoxicillin 2g uống 1 giờ trước thủ thuật có nguy cơ cao
5. Điều trị các bệnh đồng mắc:
   • Kiểm soát tốt các bệnh như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu

3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

1. Nong van bằng bóng qua da:
   • Chỉ định:
     • Hẹp van hai lá nặng (diện tích lỗ van < 1.5 cm²) có triệu chứng
     • Cấu trúc van phù hợp (điểm Wilkins ≤ 8)
   • Kỹ thuật: Sử dụng bóng Inoue hoặc bóng đôi
   • Kết quả: Tăng diện tích lỗ van > 50% hoặc đạt > 1.5 cm²
2. Thay van hai lá:
   • Chỉ định:
     • Hẹp van nặng có triệu chứng không phù hợp nong van
     • Hẹp van nặng kèm huyết khối nhĩ trái
     • Hẹp van nặng kèm hở van nhiều
   • Lựa chọn van:
     • Van cơ học: Ưu tiên cho bệnh nhân < 65 tuổi, cần chống đông suốt đời
     • Van sinh học: Ưu tiên cho bệnh nhân > 65 tuổi hoặc có chống chỉ định chống đông
3. Sửa van hai lá:
   • Chỉ định: Một số trường hợp hẹp van nhẹ đến trung bình kèm theo hở van
   • Kỹ thuật: Tách dính mép van, cắt dây chằng, tạo hình vòng van

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

1. Hẹp nhẹ (diện tích lỗ van > 1.5 cm²):
   • Theo dõi định kỳ mỗi 2-3 năm
   • Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch
2. Hẹp trung bình (diện tích lỗ van 1.0-1.5 cm²):
   • Theo dõi hàng năm
   • Điều trị nội khoa tối ưu
   • Xem xét can thiệp nếu có triệu chứng nặng hoặc tăng áp phổi
3. Hẹp nặng (diện tích lỗ van < 1.0 cm²):
   • Có triệu chứng: Can thiệp (nong van hoặc phẫu thuật)
   • Không triệu chứng:
     • Theo dõi sát 6 tháng/lần
     • Xem xét can thiệp nếu xuất hiện triệu chứng hoặc rối loạn chức năng thất trái

3.4. Theo dõi và đánh giá

• Tần suất tái khám:
  • Hẹp nhẹ: 2-3 năm/lần
  • Hẹp trung bình: 1 năm/lần
  • Hẹp nặng: 6 tháng/lần
• Các chỉ số cần theo dõi:
  • Triệu chứng lâm sàng
  • Siêu âm tim: Đánh giá diện tích lỗ van, gradient qua van, áp lực động mạch phổi
  • ECG: Phát hiện rung nhĩ, phì đại thất phải
  • Xét nghiệm máu: Công thức máu, chức năng thận, điện giải đồ, NT-proBNP
• Đánh giá đáp ứng điều trị:
  • Cải thiện triệu chứng (tăng khả năng gắng sức)
  • Giảm gradient qua van trên siêu âm
  • Giảm áp lực động mạch phổi
  • Cải thiện chất lượng cuộc sống

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

Phụ thuộc vào mức độ hẹp van, tuổi, bệnh đồng mắc và thời điểm can thiệp

4.2. Biến chứng

• Rung nhĩ
• Tắc mạch hệ thống
• Tăng áp phổi
• Suy tim phải

5. Phòng bệnh

• Phòng ngừa sốt thấp khớp
• Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch

6. Tư vấn cho người bệnh

• Giáo dục về dấu hiệu cảnh báo cần khám lại
• Hướng dẫn chế độ ăn uống và luyện tập phù hợp
• Tuân thủ điều trị và tái khám định kỳ

Tài liệu tham khảo

1. ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease (2021)
2. ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease (2020)
3. Otto CM, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2021;143:e72-e227.