Trang chủNội khoaNội tim mạch

Phác đồ chẩn đoán và điều trị hẹp van động mạch chủ

0

Chẩn đoán và điều trị hẹp van động mạch chủ

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hẹp van động mạch chủ là tình trạng hẹp của van động mạch chủ, gây cản trở dòng máu từ tâm thất trái vào động mạch chủ trong thì tâm thu.

1.2. Dịch tễ học

  • Tỷ lệ mắc: Khoảng 2-7% dân số trên 65 tuổi
  • Phân bố: Tăng theo tuổi, nam giới có xu hướng mắc nhiều hơn
  • Yếu tố nguy cơ: Tuổi cao, hút thuốc, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường

1.3. Sinh lý bệnh và Bệnh sinh

1.3.1. Quá trình vôi hóa van

  1. Khởi đầu:
    • Tổn thương nội mô van do stress cơ học
    • Thâm nhập và oxy hóa lipid trong mô van
    • Hoạt hóa đáp ứng viêm
  2. Tiến triển:
    • Biệt hóa nguyên bào xương từ tế bào gian mô van
    • Tăng biểu hiện của các protein điều hòa canxi như osteopontin và bone morphogenetic protein 2 (BMP-2)
    • Tích tụ canxi và phosphate, hình thành tinh thể hydroxyapatite
  3. Xơ hóa:
    • Hoạt hóa nguyên bào sợi và tăng sản xuất collagen
    • Tái cấu trúc ngoại bào, dẫn đến dày và cứng lá van

1.3.2. Cơ chế bù trừ và suy tim

  1. Giai đoạn bù trừ:
    • Phì đại đồng tâm thất trái để duy trì cung lượng tim
    • Tăng sức co bóp cơ tim thông qua cơ chế Frank-Starling
    • Kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS)
  2. Giai đoạn mất bù:
    • Giãn thất trái và suy giảm chức năng tâm thu
    • Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, dẫn đến sung huyết phổi
    • Giảm dự trữ vành do tăng nhu cầu oxy cơ tim và giảm thời gian tưới máu tâm trương

1.3.3. Rối loạn huyết động

  1. Tăng hậu gánh:
    • Tăng áp lực tâm thu thất trái
    • Giảm thể tích nhát bóp và cung lượng tim
  2. Giảm tưới máu cơ tim:
    • Tăng nhu cầu oxy do phì đại thất trái
    • Giảm thời gian tưới máu tâm trương
    • Giảm áp lực tưới máu vành do tăng áp lực cuối tâm trương thất trái
  3. Rối loạn nhịp tim:
    • Rung nhĩ do giãn nhĩ trái
    • Rối loạn nhịp thất do thiếu máu cục bộ và xơ hóa cơ tim

1.4. Phân loại

Dựa trên diện tích van, vận tốc dòng chảy qua van và gradiant áp lực trung bình:

  • Nhẹ: Diện tích van > 1.5 cm², vận tốc tối đa < 3 m/s, gradiant trung bình < 20 mmHg
  • Trung bình: Diện tích van 1.0-1.5 cm², vận tốc tối đa 3-4 m/s, gradiant trung bình 20-40 mmHg
  • Nặng: Diện tích van < 1.0 cm², vận tốc tối đa > 4 m/s, gradiant trung bình > 40 mmHg
  • Rất nặng: Diện tích van < 0.6 cm², vận tốc tối đa > 5 m/s, gradiant trung bình > 60 mmHg

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

  • Triệu chứng:
    • Khó thở khi gắng sức
    • Đau ngực kiểu đau thắt ngực
    • Ngất hoặc choáng váng
    • Mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức
  • Dấu hiệu:
    • Tiếng thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ, lan lên cổ
    • Mạch đập nhỏ và chậm (pulsus parvus et tardus)
    • Rung miu tâm thu ở mỏm tim hoặc bờ trái xương ức

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Siêu âm tim

  1. Siêu âm 2D:
    • Đánh giá độ dày và di động của lá van
    • Đo kích thước buồng tim và độ dày thành thất trái
    • Đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái
  2. Siêu âm Doppler:
    • Đo vận tốc tối đa qua van (Vmax)
    • Tính gradiant áp lực trung bình và tối đa qua van
    • Tính diện tích van bằng phương trình liên tục
  3. Siêu âm gắng sức:
    • Đánh giá đáp ứng huyết động với gắng sức
    • Phát hiện hẹp van “thấp gradiant, lưu lượng thấp” ở bệnh nhân có chức năng thất trái giảm

2.2.2. CT scan tim mạch

  1. Đánh giá mức độ vôi hóa van:
    • Tính điểm vôi hóa Agatston
    • Ngưỡng > 2000 AU ở nam và > 1200 AU ở nữ gợi ý hẹp nặng
  2. Lập kế hoạch cho TAVR:
    • Đo kích thước vòng van và gốc động mạch chủ
    • Đánh giá động mạch vành và mạch máu ngoại vi
    • Xác định góc cấy ghép van tối ưu

2.2.3. MRI tim

  1. Đánh giá chức năng thất trái:
    • Đo phân suất tống máu chính xác
    • Phát hiện rối loạn vận động vùng
  2. Đánh giá xơ hóa cơ tim:
    • Kỹ thuật trì hoãn tăng cường gadolinium (LGE)
    • Đo T1 mapping để đánh giá xơ hóa lan tỏa

2.2.4. Thông tim

  1. Chỉ định:
    • Không tương đồng giữa lâm sàng và siêu âm tim
    • Đánh giá bệnh động mạch vành trước phẫu thuật ở bệnh nhân nguy cơ cao
  2. Đo đạc:
    • Gradiant áp lực qua van trực tiếp
    • Tính diện tích van bằng công thức Gorlin
    • Đánh giá huyết động phổi

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán xác định dựa trên:

  1. Triệu chứng lâm sàng đặc trưng
  2. Kết quả siêu âm tim:
    • Diện tích van < 1.0 cm²
    • Vận tốc tối đa qua van > 4 m/s
    • Gradiant áp lực trung bình > 40 mmHg

2.4. Chẩn đoán phân biệt

Bệnh Đặc điểm chung Đặc điểm phân biệt
Bệnh cơ tim phì đại Phì đại thất trái, khó thở Không có hẹp van trên siêu âm, tiếng thổi tâm thu khác biệt
Hẹp dưới van động mạch chủ Tiếng thổi tâm thu, triệu chứng tương tự Vị trí hẹp nằm dưới van trên siêu âm
Bệnh động mạch vành Đau ngực, khó thở Không có dấu hiệu hẹp van trên siêu âm, test gắng sức dương tính với thiếu máu cơ tim
Suy tim Khó thở, mệt mỏi Nguyên nhân đa dạng, không có hẹp van đáng kể trên siêu âm

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

  1. Điều trị nội khoa cho các trường hợp nhẹ và trung bình
  2. Can thiệp thay van cho các trường hợp nặng có triệu chứng hoặc có chỉ định đặc biệt
  3. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị nội khoa

  1. Quản lý suy tim:
    • Ức chế men chuyển/ức chế thụ thể angiotensin:
      • Liều thấp, bắt đầu với 1/4 đến 1/2 liều thông thường
      • Tăng dần mỗi 2-4 tuần dựa trên đáp ứng lâm sàng và huyết áp
      • Ví dụ: Enalapril bắt đầu 1.25 mg x 2 lần/ngày, tăng dần đến 10 mg x 2 lần/ngày
    • Lợi tiểu:
      • Furosemide 20-40 mg/ngày, điều chỉnh theo triệu chứng
      • Theo dõi chặt chẽ điện giải đồ và chức năng thận
    • Chẹn beta:
      • Chỉ định khi có rối loạn chức năng thất trái
      • Bắt đầu liều thấp, tăng dần mỗi 2 tuần
      • Ví dụ: Metoprolol succinate bắt đầu 12.5 mg/ngày, tăng dần đến 200 mg/ngày
  2. Kiểm soát rối loạn lipid máu:
    • Statin: Atorvastatin 20-40 mg/ngày hoặc Rosuvastatin 10-20 mg/ngày
    • Mục tiêu LDL-C < 70 mg/dL ở bệnh nhân nguy cơ cao
  3. Kiểm soát tăng huyết áp:
    • Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg
    • Ưu tiên ACEI/ARB và chẹn beta
    • Tránh giảm huyết áp quá nhanh để duy trì tưới máu vành
  4. Kiểm soát nhịp tim:
    • Duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ mới khởi phát
    • Kiểm soát tần số thất ở rung nhĩ mạn tính (mục tiêu < 80 lần/phút khi nghỉ)
  5. Chống đông:
    • Chỉ định ở bệnh nhân có rung nhĩ hoặc huyết khối trong buồng tim
    • Lựa chọn: Warfarin (INR mục tiêu 2-3) hoặc DOAC (Apixaban, Rivaroxaban)

3.2.2. Điều trị can thiệp

  1. Phẫu thuật thay van động mạch chủ (SAVR):
    • Chỉ định:
      • Hẹp van nặng có triệu chứng
      • Hẹp van nặng không triệu chứng nhưng có EF < 50%
      • Hẹp van nặng khi phẫu thuật tim khác
    • Lựa chọn van:
      • Van cơ học: Ưu tiên ở bệnh nhân < 50 tuổi, cần chống đông suốt đời
      • Van sinh học: Ưu tiên ở bệnh nhân > 65 tuổi, không cần chống đông lâu dài
    • Kết quả: Tỷ lệ tử vong phẫu thuật 1-3%, cải thiện triệu chứng và kéo dài tuổi thọ
  2. Thay van qua đường ống thông (TAVR):
    • Chỉ định:
      • Bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao hoặc không thể phẫu thuật
      • Bệnh nhân > 75 tuổi có nguy cơ phẫu thuật trung bình
    • Đường tiếp cận:
      • Qua động mạch đùi (ưu tiên)
      • Qua mỏm tim hoặc động mạch dưới đòn (khi không thể qua đùi)
    • Biến chứng:
      • Đột quỵ (3-5%)
      • Rối loạn dẫn truyền cần đặt máy tạo nhịp (10-20%)
      • Hở cạnh van (5-10%)
  3. Nong van bằng bóng qua da:
    • Chỉ định:
      • Điều trị cầu nối ở bệnh nhân không ổn định chờ thay van
      • Điều trị tạm thời ở phụ nữ mang thai có hẹp van nặng
    • Kỹ thuật: Sử dụng bóng đường kính 20-25 mm, áp lực 3-4 atm
    • Hạn chế: Hiệu quả ngắn hạn, tỷ lệ tái hẹp cao (50% sau 6-12 tháng)

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

  1. Hẹp van nhẹ đến trung bình:
    • Theo dõi định kỳ mỗi 1-2 năm
    • Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch
    • Khuyến khích tập luyện thể dục vừa phải
  2. Hẹp van nặng không triệu chứng:
    • Theo dõi chặt chẽ mỗi 6-12 tháng
    • Xem xét test gắng sức để phát hiện triệu chứng tiềm ẩn
    • Cân nhắc can thiệp sớm nếu:
      • Vận tốc tối đa qua van > 5 m/s hoặc gradiant trung bình > 60 mmHg
      • Vôi hóa van nặng và tiến triển nhanh
      • Tăng BNP hoặc NT-proBNP > 3 lần giới hạn bình thường
  3. Hẹp van nặng có triệu chứng:
    • Chỉ định can thiệp thay van khẩn cấp (SAVR hoặc TAVR)
    • Điều trị nội khoa tối ưu trong khi chờ can thiệp
    • Cân nhắc nong van bằng bóng như biện pháp cầu nối ở bệnh nhân không ổn định

3.4. Theo dõi và đánh giá

  • Tần suất theo dõi:
    • Hẹp nhẹ: Mỗi 3-5 năm
    • Hẹp trung bình: Mỗi 1-2 năm
    • Hẹp nặng không triệu chứng: Mỗi 6-12 tháng
  • Các chỉ số cần theo dõi:
    • Triệu chứng lâm sàng
    • Siêu âm tim: Đánh giá tiến triển của hẹp van và chức năng thất trái
    • Xét nghiệm NT-proBNP
  • Đánh giá đáp ứng điều trị:
    • Cải thiện triệu chứng
    • Cải thiện khả năng gắng sức
    • Cải thiện các thông số siêu âm tim

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

  • Không điều trị: Tỷ lệ tử vong 50% trong 2 năm sau khi xuất hiện triệu chứng
  • Có điều trị can thiệp: Cải thiện đáng kể tiên lượng và chất lượng sống

4.2. Biến chứng

  • Suy tim
  • Rối loạn nhịp tim (đặc biệt là rung nhĩ)
  • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
  • Tắc mạch do huyết khối
  • Đột tử

5. Phòng bệnh

  • Kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch: Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường
  • Bỏ thuốc lá
  • Duy trì cân nặng hợp lý
  • Tập thể dục đều đặn
  • Khám sức khỏe định kỳ, đặc biệt ở người cao tuổi
  • Điều trị dự phòng thứ cấp ở bệnh nhân thấp tim
  • Kiểm soát tốt bệnh đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa canxi
  • Tránh các thuốc có thể gây xơ vữa động mạch (ví dụ: một số thuốc điều trị ung thư)

6. Tư vấn cho người bệnh

  1. Giáo dục về bản chất của bệnh:
    • Giải thích cơ chế bệnh và tiến triển tự nhiên
    • Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi và điều trị định kỳ
  2. Hướng dẫn tự theo dõi triệu chứng:
    • Dạy cách nhận biết các dấu hiệu cảnh báo: khó thở tăng, đau ngực, ngất
    • Hướng dẫn cách đo và ghi nhận nhịp tim, huyết áp tại nhà
  3. Chế độ sinh hoạt:
    • Khuyến khích duy trì hoạt động thể chất vừa phải, tránh gắng sức mạnh
    • Hướng dẫn chế độ ăn giảm muối, giàu chất xơ
    • Tư vấn bỏ thuốc lá và hạn chế rượu bia
  4. Tuân thủ điều trị:
    • Giải thích tầm quan trọng của việc uống thuốc đều đặn
    • Hướng dẫn cách sử dụng thuốc và theo dõi tác dụng phụ
  5. Kế hoạch theo dõi:
    • Lập lịch tái khám và xét nghiệm định kỳ
    • Hướng dẫn khi nào cần liên hệ bác sĩ ngay
  6. Tư vấn về can thiệp thay van (nếu có chỉ định):
    • Giải thích lợi ích và rủi ro của các phương pháp can thiệp
    • Cung cấp thông tin về quá trình phục hồi sau can thiệp
  7. Hỗ trợ tâm lý:
    • Giải đáp các lo lắng và câu hỏi của người bệnh
    • Giới thiệu các nhóm hỗ trợ cho bệnh nhân tim mạch nếu cần
  8. Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình và mang thai (đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ):
    • Thảo luận về nguy cơ và cách quản lý thai kỳ ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ

Tài liệu tham khảo

  1. Otto CM, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2021;143:e72-e227.
  2. Baumgartner H, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38:2739-2791.
  3. Lindman BR, et al. Calcific Aortic Stenosis. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16006.
  4. Nishimura RA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2014;63:e57-e185.
  5. Carabello BA. Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2021;385:1240-1250.
  6. Dweck MR, et al. Aortic Stenosis: A Practical Clinical Review. Heart. 2022;108:1590-1596.
  7. Coffey S, et al. The modern epidemiology of heart valve disease. Heart. 2016;102:75-85.

Custom Sharing Buttons with Sticky Behavior

BÌNH LUẬN

WORDPRESS: 0

Để lại một bình luận