III. Điều trị

Lược đồ chẩn đoán và điều trị hẹp động mạch thận

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Điều trị theo từng trường hợp cụ thể
2. Kết hợp điều trị nội khoa và can thiệp
3. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ
4. Phòng ngừa tiến triển và biến chứng
5. Theo dõi đáp ứng điều trị

3.2. Điều trị nội khoa

A. Chỉ định điều trị nội khoa đơn thuần

1. Hẹp động mạch thận không triệu chứng
2. Hẹp <60% không có tổn thương thận
3. Tăng huyết áp kiểm soát được bằng thuốc
4. Bệnh nhân không muốn can thiệp
5. Nguy cơ can thiệp cao

B. Các nhóm thuốc chính

C. Điều trị bệnh kèm theo

1. Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:

• Aspirin liều thấp
• Clopidogrel nếu không dung nạp aspirin

2. Statin:

• Chỉ định cho mọi bệnh nhân ARAS
• Mục tiêu LDL <70 mg/dL
• Theo dõi men gan

3. Kiểm soát đường máu:

• Mục tiêu HbA1c <7%
• Ưu tiên thuốc bảo vệ thận

3.3. Điều trị can thiệp

A. Chỉ định can thiệp (ACC/AHA)

1. Chỉ định class I:

• Phù phổi cấp tái phát
• Suy tim mất bù không giải thích được

2. Chỉ định class IIa:

• Tăng huyết áp kháng trị
• THA ác tính
• Thận một bên teo nhỏ
• Suy thận tiến triển với hẹp 2 bên

3. Chỉ định class IIb:

• Đau thắt ngực không ổn định
• THA khó kiểm soát

B. Phương pháp can thiệp

1. Nong động mạch thận (PTA)

• Chỉ định chủ yếu cho FMD
• Kết quả tốt và bền vững
• Có thể lặp lại khi tái hẹp

2. Đặt stent động mạch thận

• Chỉ định chủ yếu cho ARAS
• Tỷ lệ thành công kỹ thuật: >95%
• Stent thường được ưu tiên hơn nong đơn thuần

3. Phẫu thuật bắc cầu

• Chỉ định hiếm gặp
• Dành cho:
  • Tổn thương phức tạp
  • Can thiệp nội mạch thất bại
  • Kèm phẫu thuật động mạch chủ

C. Theo dõi sau can thiệp

1. Ngắn hạn (1 tháng):

• Biến chứng tại chỗ
• Chức năng thận
• Huyết áp và thuốc điều trị

2. Dài hạn:

• Siêu âm Doppler định kỳ
• Chức năng thận 3-6 tháng
• Điều chỉnh thuốc điều trị
• Kiểm soát yếu tố nguy cơ

3.4. Điều trị theo nhóm đặc biệt

A. FMD

1. Nội khoa:

• ACEI/ARB là thuốc chính
• Theo dõi tái hẹp

2. Can thiệp:

• PTA là lựa chọn đầu tay
• Không đặt stent thường quy
• Có thể can thiệp lặp lại

B. Hẹp 2 bên

1. Nội khoa:

• Thận trọng với ACEI/ARB
• Theo dõi chặt chẽ chức năng thận

2. Can thiệp:

• Xem xét can thiệp sớm
• Có thể can thiệp 2 bên cùng lúc
• Theo dõi sát biến chứng

IV. Theo dõi và dự phòng

4.1. Tiêu chí đáp ứng điều trị

A. Đáp ứng tốt

1. Lâm sàng:

• Kiểm soát được huyết áp
• Cải thiện triệu chứng
• Không có biến chứng

2. Cận lâm sàng:

• Chức năng thận ổn định/cải thiện
• Siêu âm Doppler cải thiện
• Không có tái hẹp

B. Đáp ứng kém

1. Lâm sàng:

• Tăng huyết áp tái phát/khó kiểm soát
• Triệu chứng không cải thiện
• Xuất hiện biến chứng mới

2. Cận lâm sàng:

• Chức năng thận xấu đi
• Có bằng chứng tái hẹp
• Tổn thương tiến triển

4.2. Theo dõi và giám sát

A. Lịch theo dõi

B. Chỉ số theo dõi

1. Lâm sàng:

• Huyết áp mục tiêu
• Triệu chứng lâm sàng
• Tuân thủ điều trị
• Tác dụng phụ thuốc

2. Cận lâm sàng:

• Creatinine máu
• Điện giải đồ
• Siêu âm Doppler
• CTA/MRA (khi cần)

4.3. Biến chứng và xử trí

A. Biến chứng sớm

1. Do bệnh:

• Tăng huyết áp cấp cứu
• Suy thận cấp
• Phù phổi cấp

2. Do điều trị:

• Biến chứng chảy máu
• Tổn thương mạch máu
• Tắc mạch do thuốc cản quang

B. Biến chứng muộn

1. Do bệnh:

• Suy thận mạn
• Teo thận
• Biến chứng tim mạch

2. Do điều trị:

• Tái hẹp trong stent
• Biến chứng thuốc điều trị
• Suy thận do thuốc

4.4. Dự phòng

A. Dự phòng tiên phát

1. Kiểm soát yếu tố nguy cơ:

• Bỏ thuốc lá
• Chế độ ăn hợp lý
• Tập thể dục đều đặn
• Kiểm soát cân nặng

2. Điều trị bệnh nền:

• Tăng huyết áp
• Đái tháo đường
• Rối loạn lipid máu
• Bệnh mạch máu khác

B. Dự phòng tái phát

1. Sau điều trị nội khoa:

• Tuân thủ điều trị
• Tự theo dõi huyết áp
• Điều chỉnh lối sống
• Khám định kỳ

2. Sau can thiệp:

• Thuốc chống ngưng tập
• Statin kéo dài
• Kiểm soát yếu tố nguy cơ
• Theo dõi tái hẹp

4.5. Tiên lượng

A. Yếu tố tiên lượng tốt

• Bệnh phát hiện sớm
• FMD đơn thuần
• Tuổi trẻ
• Chức năng thận tốt
• Đáp ứng tốt với điều trị

B. Yếu tố tiên lượng xấu

• Hẹp 2 bên nặng
• Suy thận tiến triển
• Bệnh mạch máu lan tỏa
• Tuổi cao, nhiều bệnh kèm
• Đáp ứng kém với điều trị

Tài liệu tham khảo

1. Seddon M, Saw J. Atherosclerotic renal artery stenosis: review of pathophysiology, clinical trial evidence, and management strategies. Can J Cardiol. 2011;27:468-480.
2. Weber BR, Dieter RS. Renal artery stenosis: epidemiology and treatment. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2014;7:169-181.
3. Lao D, Parasher PS, Cho KC, Yeghiazarians Y. Atherosclerotic renal artery stenosis – diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc. 2011;86(7):649-657.
4. Tuttle KR, Dworkin LD, Henrich W, et al. Effects of stenting for atherosclerotic renal artery stenosis on eGFR and predictors of clinical events in the CORAL trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(7):1180-1188.
5. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2014;370:13-22.
6. Trinquart L, Mounier-Vehier C, Sapoval M, et al. Efficacy of revascularization for renal artery stenosis caused by fibromuscular dysplasia: a systematic review and meta-analysis. Hypertension. 2010;56(3):525-532.
7. Textor SC, Lerman L. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. Am J Hypertens. 2010;23(11):1159-1169.
8. Herrmann SM, Saad A, Textor SC. Management of atherosclerotic renovascular disease after Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL). Nephrol Dial Transplant. 2015;30(3):366-375.
9. Persu A, Giavarini A, Touzé E, et al. European consensus on the diagnosis and management of fibromuscular dysplasia. J Hypertens. 2014;32(7):1367-1378.
10. van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2000;342:1007-1014.
11. ASTRAL Investigators. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2009;361:1953-1962.
12. White CJ. Kiss my ASTRAL: one seriously flawed study of renal stenting after another. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;75:305-307.
13. Mohan IV, Bourke V. The management of renal artery stenosis: an alternative interpretation of ASTRAL and CORAL. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:465-473.
14. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases. Eur Heart J. 2018;39(9):763-816.
15. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1239-1312.
16. Gornik HL, Persu A, Adlam D, et al. First International Consensus on the diagnosis and management of fibromuscular dysplasia. Vasc Med. 2019;24(2):164-189.
17. Bokhari MR, Bokhari SRA. Renal Artery Stenosis. In: StatPearls. StatPearls Publishing; 2021.
18. Tafur-Soto JD, White CJ. Renal artery stenosis. Cardiol Clin. 2015;33(1):59-73.
19. Kane GC, Xu N, Mistrik E, et al. Renal artery revascularization improves heart failure control in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant. 2010;25:813-820.
20. Plouin PF, Bax L. Diagnosis and treatment of renal artery stenosis. Nat Rev Nephrol. 2010;6:151-159.