Phác đồ chẩn đoán và điều trị hạ natri máu

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hạ natri máu là tình trạng nồng độ natri huyết thanh thấp hơn 135 mmol/L.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 15-30% bệnh nhân nhập viện
• Phân bố: Phổ biến hơn ở người cao tuổi, bệnh nhân suy tim, xơ gan, suy thận

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Sử dụng thuốc lợi tiểu, đặc biệt là thiazide
• Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH)
• Suy tim
• Xơ gan
• Suy thận
• Suy tuyến thượng thận
• Nôn mửa hoặc tiêu chảy kéo dài
• Chế độ ăn nghèo natri

1.4. Cơ chế sinh lý bệnh

1.4.1. Sinh lý cân bằng nội môi natri trong cơ thể:

a) Vai trò của natri:

• • Natri là cation chính trong dịch ngoại bào
  • Quyết định áp lực thẩm thấu và thể tích dịch ngoại bào
  • Tham gia vào nhiều quá trình sinh lý quan trọng: dẫn truyền thần kinh, co cơ

b) Cân bằng natri:

• • Lượng natri đưa vào: chủ yếu qua đường ăn uống (8-12 g NaCl/ngày)
  • Lượng natri đào thải: chủ yếu qua thận (95%), một phần nhỏ qua mồ hôi và phân

c) Điều hòa cân bằng natri:

a. Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS):

• Kích hoạt khi giảm thể tích tuần hoàn hoặc giảm natri máu
• Tăng tái hấp thu natri ở ống lượn xa thận

b. Hormone chống bài niệu (ADH hoặc Vasopressin):

• Tiết ra khi tăng áp lực thẩm thấu hoặc giảm thể tích tuần hoàn
• Tăng tái hấp thu nước ở ống góp thận, gián tiếp ảnh hưởng đến nồng độ natri

c. Peptide lợi niệu tâm nhĩ (ANP):

• Tiết ra khi tăng thể tích tuần hoàn
• Tăng bài tiết natri qua thận

d. Cơ chế khát:

• • Kích hoạt khi tăng áp lực thẩm thấu hoặc giảm thể tích tuần hoàn
  • Tăng lượng nước đưa vào cơ thể

d) Vai trò của thận trong cân bằng natri:

• • • Lọc: 25,000 mmol Na+/ngày qua cầu thận
    • Tái hấp thu: 99.5% lượng natri được lọc
    • Bài tiết: 100-200 mmol Na+/ngày trong nước tiểu
    • Điều chỉnh tái hấp thu natri dựa trên tín hiệu từ các hormone và thần kinh

e) Mối quan hệ giữa natri và nước:

• • Natri là yếu tố quyết định chính của áp lực thẩm thấu
  • Thay đổi nồng độ natri thường phản ánh rối loạn cân bằng nước hơn là rối loạn cân bằng natri
  • Hạ natri máu thường do tăng nước tương đối so với natri, không phải do thiếu natri tuyệt đối

Sơ đồ minh họa sinh lý cân bằng nội môi natri

Sơ đồ này minh họa các thành phần chính trong cân bằng nội môi natri:

1. Não: Điều khiển cơ chế khát và tiết ADH
2. Tim: Tiết ANP khi tăng thể tích tuần hoàn
3. Thận: Cơ quan chính điều hòa bài tiết và tái hấp thu natri
4. Tuyến thượng thận: Tiết aldosterone (một phần của hệ RAAS)
5. Các hormone chính:
   • Hệ RAAS: Tăng tái hấp thu natri
   • ADH: Tăng tái hấp thu nước, gián tiếp ảnh hưởng đến nồng độ natri
   • ANP: Tăng bài tiết natri

• Tương tác và cơ chế:
  • Não tiết ADH: Điều chỉnh tái hấp thu nước ở thận
  • Não bộ kích hoạt RAAS: Tăng tái hấp thu Na+ ở thận
  • RAAS tác động lên thận: Tăng tái hấp thu Na+
  • ADH tác động lên thận: Tăng tái hấp thu nước
  • Thận điều chỉnh trực tiếp Na+ máu
  • Tim tiết ANP khi thể tích máu tăng
  • ANP tác động lên thận: Tăng bài tiết Na+
• Phản hồi:
  • Na+ máu tác động ngược lại lên não bộ: Điều chỉnh tiết ADH và kích hoạt RAAS
  • Na+ máu tác động lên tim: Ảnh hưởng đến tiết ANP

1.4.2.Nguyên nhân hạ natri máu:

• Giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng:
  • Mất natri qua thận: Thuốc lợi tiểu, bệnh thận mất muối
  • Mất natri ngoài thận: Nôn, tiêu chảy, mất qua da
• Tăng thể tích tuần hoàn hiệu dụng:
  • Suy tim: Giảm cung lượng tim kích thích giải phóng ADH
  • Xơ gan: Giãn mạch tạng kích thích giải phóng ADH
  • Hội chứng thận hư: Giảm áp lực keo huyết tương
• Thể tích tuần hoàn hiệu dụng bình thường (Euvolemic):
  • SIADH: Tăng tiết ADH không phù hợp
  • Suy giáp: Giảm thải nước tự do
  • Suy thượng thận: Thiếu cortisol gây tăng ADH

1.4.3. Cơ chế bù trừ:

• • Giảm bài tiết ADH: Tăng thải nước tự do qua thận
  • Tăng tiết aldosterone: Tăng tái hấp thu natri ở ống lượn xa
  • Kích hoạt hệ renin-angiotensin-aldosterone

1.4.4. Hậu quả sinh lý bệnh:

• • Phù não: Do chênh lệch áp lực thẩm thấu gây di chuyển nước vào tế bào não
  • Rối loạn chức năng tế bào: Ảnh hưởng đến gradient điện hóa qua màng tế bào
  • Giảm co bóp cơ tim: Do rối loạn điện giải nội bào

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng thần kinh:
  • Đau đầu, buồn nôn, nôn
  • Lú lẫn, kích thích
  • Co giật, hôn mê (nặng)
• Triệu chứng cơ:
  • Yếu cơ, chuột rút
• Triệu chứng tiêu hóa:
  • Chán ăn, buồn nôn, nôn

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh

• CT hoặc MRI não: Loại trừ các nguyên nhân khác gây rối loạn ý thức
• Siêu âm tim: Đánh giá chức năng tim trong trường hợp nghi ngờ suy tim

2.2.2. Xét nghiệm

• Natri huyết thanh < 135 mmol/L
• Áp lực thẩm thấu huyết tương
• Natri niệu, Kali niệu
• Áp lực thẩm thấu niệu
• Cortisol máu buổi sáng
• TSH, FT4
• Glucose máu
• Creatinine, ure máu
• Acid uric máu

2.3. Chẩn đoán xác định

• Natri huyết thanh < 135 mmol/L
• Loại trừ giả hạ natri máu (tăng glucose máu, tăng protein máu, tăng lipid máu)

2.4. Chẩn đoán mức độ

• Nhẹ: 130-134 mmol/L
• Trung bình: 125-129 mmol/L
• Nặng: < 125 mmol/L

2.5. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều chỉnh natri máu từ từ, tránh hội chứng khử myelin cầu não
• Điều trị nguyên nhân gây hạ natri máu
• Theo dõi sát nồng độ natri máu trong quá trình điều trị

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị bảo tồn

a. Hạ natri máu cấp tính (< 48 giờ) hoặc có triệu chứng nặng:

1. Sử dụng NaCl 3% (ưu trương):
   • Thành phần: 100 mL chứa 51.3 mEq Na+ (513 mEq/L)
   • Liều khởi đầu: 100 mL truyền trong 10 phút, có thể lặp lại 1-2 lần nếu cần
   • Tốc độ truyền tối đa: 1-2 mL/kg/giờ

Công thức tính lượng Na+ cần bù: Na+ cần bù (mmol) = 0.6 x Cân nặng (kg) x (Na+ mục tiêu – Na+ hiện tại)

Ví dụ: Bệnh nhân 60 kg, Na+ hiện tại 115 mEq/L, mục tiêu tăng lên 120 mEq/L Na+ cần bù = 0.6 x 60 x (120 – 115) = 180 mmol

Tốc độ truyền NaCl 3%: Tốc độ (mL/giờ) = (Na+ cần bù x 100) / 513

Trong ví dụ trên: Tốc độ = (180 x 100) / 513 ≈ 35 mL/giờ

HƯỚNG DẪN:

Để quy đổi 180 mmol Na+ sang ml NaCl 3%, chúng ta cần biết:

NaCl 3% chứa 513 mEq Na+/L (hoặc 513 mmol Na+/L vì Na+ có hóa trị 1)
1 L = 1000 mL

Bước tính:

Thiết lập tỷ lệ: 513 mmol Na+ : 1000 mL NaCl 3%; 180 mmol Na+ : x mL NaCl 3%
x = (180 * 1000) / 513 ≈ 350.9 mL. Vậy, để bù 180 mmol Na+, cần truyền khoảng 351 mL NaCl 3%.

Ví dụ: Bệnh nhân 60 kg, Na+ hiện tại 115 mEq/L, mục tiêu tăng lên 120 mEq/L

Na+ cần bù = 0.6 x 60 x (120 – 115) = 180 mmol

Thể tích NaCl 3% cần truyền = (180 * 1000) / 513 ≈ 351 mL

Tốc độ truyền NaCl 3%:
Giả sử muốn tăng Na+ trong 6 giờ: Tốc độ = 351 mL / 6 giờ ≈ 58.5 mL/giờ
Lưu ý:

Cần theo dõi Na+ máu mỗi 2-4 giờ và điều chỉnh tốc độ truyền nếu cần.
Tốc độ tăng Na+ không nên vượt quá 0.5-1 mEq/L/giờ hoặc 10-12 mEq/L/24 giờ để tránh hội chứng khử myelin cầu não.

b. Hạ natri máu mạn tính hoặc không có triệu chứng nặng:

1. Sử dụng NaCl 0.9% (đẳng trương):
   • Thành phần: 500 mL chứa 77 mEq Na+ (154 mEq/L)
   • Tốc độ truyền: Tùy theo mức độ thiếu hụt và tình trạng lâm sàng

Công thức Adrogué-Madias để dự đoán sự thay đổi Na+ máu: Thay đổi Na+ máu = [(Na+ dịch truyền – Na+ máu) / (TBW + 1)] x Thể tích dịch truyền

Trong đó:

• TBW (Total Body Water) = 0.6 x Cân nặng (kg) cho nam, 0.5 x Cân nặng (kg) cho nữ
• Thể tích dịch truyền tính bằng L

Ví dụ: Bệnh nhân nam 70 kg, Na+ máu 125 mEq/L, truyền 2L NaCl 0.9% TBW = 0.6 x 70 = 42 L Thay đổi Na+ máu = [(154 – 125) / (42 + 1)] x 2 ≈ 1.4 mEq/L

2. Hạn chế nước uống:

Công thức tính lượng nước cho phép: Lượng nước cho phép (L/ngày) = (Na+ niệu + K+ niệu) / Na+ máu mục tiêu

Ví dụ: Bệnh nhân có Na+ niệu 80 mEq/L, K+ niệu 40 mEq/L, Na+ máu mục tiêu 135 mEq/L Lượng nước cho phép = (80 + 40) / 135 ≈ 0.89 L/ngày

3.2.2. Điều trị can thiệp tối thiểu

Trong trường hợp cần lọc máu, công thức tính Na+ dịch lọc: Na+ dịch lọc = Na+ máu bệnh nhân + 2

Ví dụ: Bệnh nhân có Na+ máu 120 mEq/L Na+ dịch lọc = 120 + 2 = 122 mEq/L

3.3. Theo dõi và đánh giá

Công thức tính tốc độ chỉnh Na+: Tốc độ chỉnh Na+ = (Na+ hiện tại – Na+ trước đó) / Thời gian giữa 2 lần đo (giờ)

Ví dụ: Na+ ban đầu 120 mEq/L, sau 6 giờ Na+ là 124 mEq/L Tốc độ chỉnh Na+ = (124 – 120) / 6 = 0.67 mEq/L/giờ

Lưu ý:

• Tốc độ chỉnh Na+ không nên vượt quá 10 mmol/L trong 24 giờ đầu và 8 mmol/L mỗi 24 giờ sau đó
• Cần theo dõi Na+ máu mỗi 2-4 giờ trong giai đoạn đầu điều trị
• Điều chỉnh tốc độ truyền dựa trên đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm Na+ máu

Công thức hiệu chỉnh natri trong điều trị hạ natri máu

1. Tính lượng Na+ cần bù

Na+ cần bù (mmol) = 0.6 x Cân nặng (kg) x (Na+ mục tiêu – Na+ hiện tại)

2. Tốc độ truyền NaCl 3%

Tốc độ (mL/giờ) = (Na+ cần bù x 100) / 513

3. Công thức Adrogué-Madias

Thay đổi Na+ máu = [(Na+ dịch truyền – Na+ máu) / (TBW + 1)] x Thể tích dịch truyền

• TBW (Total Body Water) = 0.6 x Cân nặng (kg) cho nam, 0.5 x Cân nặng (kg) cho nữ

4. Lượng nước cho phép

Lượng nước cho phép (L/ngày) = (Na+ niệu + K+ niệu) / Na+ máu mục tiêu

5. Na+ dịch lọc

Na+ dịch lọc = Na+ máu bệnh nhân + 2

6. Tốc độ chỉnh Na+

Tốc độ chỉnh Na+ = (Na+ hiện tại – Na+ trước đó) / Thời gian giữa 2 lần đo (giờ)

Lưu ý: Các công thức này chỉ là hướng dẫn. Cần đánh giá lâm sàng cẩn thận và điều chỉnh phù hợp cho từng bệnh nhân.

4. Tiên lượng

• Phụ thuộc vào mức độ hạ natri máu và nguyên nhân gây bệnh
• Hạ natri máu nặng và kéo dài có thể gây tổn thương não không hồi phục
• Điều chỉnh natri máu quá nhanh có thể gây hội chứng khử myelin cầu não

5. Phòng ngừa

• Theo dõi định kỳ điện giải đồ ở nhóm nguy cơ cao
• Sử dụng thuốc lợi tiểu hợp lý
• Điều trị tích cực các bệnh lý nền: Suy tim, xơ gan, suy thận
• Giáo dục bệnh nhân về chế độ ăn uống và sử dụng thuốc an toàn

Tài liệu tham khảo

1. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant. 2014;29 Suppl 2:i1-i39. doi:10.1093/ndt/gfu040
2. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013;126(10 Suppl 1):S1-S42. doi:10.1016/j.amjmed.2013.07.006
3. Hoorn EJ, Zietse R. Diagnosis and Treatment of Hyponatremia: Compilation of the Guidelines. J Am Soc Nephrol. 2017;28(5):1340-1349. doi:10.1681/ASN.2016101139
4. Sterns RH. Disorders of Plasma Sodium – Causes, Consequences, and Correction. N Engl J Med. 2015;372(1):55-65. doi:10.1056/NEJMra1404489
5. Adrogué HJ, Madias NE. The Challenge of Hyponatremia. J Am Soc Nephrol. 2012;23(7):1140-1148. doi:10.1681/ASN.2012020128
6. Moritz ML, Ayus JC. New aspects in the pathogenesis, prevention, and treatment of hyponatremic encephalopathy in children. Pediatr Nephrol. 2010;25(7):1225-1238. doi:10.1007/s00467-009-1323-6
7. Buffington MA, Abreo K. Hyponatremia: A Review. J Intensive Care Med. 2016;31(4):223-236. doi:10.1177/0885066614566794
8. Refardt J, Winzeler B, Christ-Crain M. Copeptin and its role in the diagnosis of diabetes insipidus and the syndrome of inappropriate antidiuresis. Clin Endocrinol (Oxf). 2019;91(1):22-32. doi:10.1111/cen.13991
9. Braun MM, Barstow CH, Pyzocha NJ. Diagnosis and management of sodium disorders: hyponatremia and hypernatremia. Am Fam Physician. 2015;91(5):299-307.
10. Nagler EV, Vanmassenhove J, van der Veer SN, et al. Diagnosis and treatment of hyponatremia: a systematic review of clinical practice guidelines and consensus statements. BMC Med. 2014;12:1. doi:10.1186/s12916-014-0231-1
11. Rondon-Berrios H, Berl T. Mild Chronic Hyponatremia in the Ambulatory Setting: Significance and Management. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(12):2268-2278. doi:10.2215/CJN.00170115
12. Tzoulis P, Bouloux PM. Inpatient hyponatraemia: adequacy of investigation and prevalence of endocrine causes. Clin Med (Lond). 2015;15(1):20-24. doi:10.7861/clinmedicine.15-1-20
13. Filippatos TD, Liamis G, Christopoulou F, Elisaf MS. Ten common pitfalls in the evaluation of patients with hyponatremia. Eur J Intern Med. 2016;29:22-25. doi:10.1016/j.ejim.2015.11.022
14. Yoon HJ, Lee KY, Sun IO. Clinical Significance of Serum Sodium Concentration in Elderly Patients with Severe Sepsis or Septic Shock. J Korean Med Sci. 2018;33(30):e190. doi:10.3346/jkms.2018.33.e190
15. Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, Manto MU, Decaux G. Mild chronic hyponatremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med. 2006;119(1):71.e1-8. doi:10.1016/j.amjmed.2005.09.026