Phác đồ chẩn đoán và điều trị hạ đường huyết sơ sinh

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

• Hạ đường huyết sơ sinh là tình trạng glucose máu thấp trong 48h đầu sau sinh
• Tiêu chuẩn chẩn đoán:
  • 0-4h đầu: <2.0 mmol/L (<36 mg/dL)
  • 4-24h: <2.2 mmol/L (<40 mg/dL)

  • 24h: <2.5 mmol/L (<45 mg/dL)

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ: 5-15% trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh
• 15-50% trẻ có yếu tố nguy cơ
• Thường xuất hiện trong 24-48h đầu

1.3. Yếu tố nguy cơ

1. Liên quan đến mẹ:
   • Đái tháo đường
   • Tiền sản giật/sản giật
   • Dùng thuốc (β-blockers, glucose)
   • Chuyển dạ kéo dài
2. Liên quan đến thai:
   • Sinh non (<37 tuần)
   • Cân nặng thấp/cao so với tuổi thai
   • Thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR: Intrauterine Growth Restriction)
   • Đa thai
   • Ngạt chu sinh

2. Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh

2.1. Cơ chế bệnh sinh

2.2. Phân loại nguyên nhân

1. Tăng sử dụng glucose:
   • Con mẹ đái tháo đường
   • Nhiễm trùng
   • Suy hô hấp
   • Hạ thân nhiệt
2. Giảm dự trữ glycogen:
   • Sinh non
   • Thai chậm phát triển
   • Ngạt chu sinh
3. Giảm tạo glucose:
   • Rối loạn nội tiết
   • Rối loạn chuyển hóa
   • Bệnh lý gan

2.3. Cơ chế sinh lý bệnh

Giải thích cơ chế sinh lý bệnh hạ glucose máu sơ sinh

1. Giai đoạn chuyển tiếp ngay sau sinh

A. Ngừng cung cấp glucose từ mẹ

• Trước sinh: Thai nhi nhận glucose liên tục từ mẹ qua nhau thai
• Sau cắt rốn: Ngừng đột ngột nguồn glucose, buộc phải tự duy trì glucose máu
• Giảm glucose máu sinh lý trong 2-3h đầu sau sinh

B. Thay đổi nội tiết sau sinh

1. Insulin:
   • Trước sinh: Nồng độ cao do kích thích từ glucose mẹ
   • Sau sinh: Giảm nhanh để thích nghi
   • Tác dụng: Giảm vận chuyển glucose vào tế bào, tăng phân giải dự trữ
2. Glucagon:
   • Tăng nhanh sau sinh
   • Kích hoạt phân giải glycogen tại gan
   • Tăng cường tân sinh glucose
   • Kích thích phân giải lipid và sinh tổng hợp thể xeton
3. Catecholamin:
   • Tăng cao do stress sinh
   • Tác dụng:
     • Tăng phân giải glycogen
     • Ức chế tiết insulin
     • Huy động lipid dự trữ
     • Duy trì tân sinh glucose
4. Cortisol:
   • Tăng trong và sau sinh
   • Vai trò:
     • Tăng cường tân sinh glucose
     • Tăng kháng insulin ngoại vi
     • Tăng dị hóa protein tạo cơ chất
     • Tăng động viên các tiền chất

2. Con đường duy trì glucose máu

A. Phân giải glycogen

• Nguồn glucose chính trong 12h đầu
• Cần dự trữ glycogen gan đầy đủ
• Kích hoạt nhanh bởi glucagon và catecholamin
• Hiệu quả nhưng cạn kiệt nhanh

B. Tân sinh glucose

• Bắt đầu từ 4-6h sau sinh
• Các tiền chất:
  • Lactat từ đường phân
  • Alanin từ dị hóa protein
  • Glycerol từ phân giải lipid
• Diễn ra chủ yếu ở gan và thận
• Đòi hỏi hệ enzyme hoàn chỉnh

C. Sinh tổng hợp thể xeton

• Từ phân giải acid béo tự do
• Tạo nguồn năng lượng thay thế cho não
• Cần cân bằng insulin/glucagon thích hợp
• Bảo vệ não khỏi tổn thương do thiếu glucose

3. Cơ chế gây hạ glucose máu theo nhóm nguy cơ

A. Sinh non

• Dự trữ glycogen thấp
• Hệ enzyme tân sinh glucose chưa hoàn thiện
• Khối lượng gan tương đối nhỏ
• Nhu cầu glucose cao do phát triển nhanh

B. Con mẹ đái tháo đường

• Insulin thai nhi tăng cao
• Dự trữ glycogen nhiều nhưng khó huy động
• Ức chế tân sinh glucose và sinh tổng hợp thể xeton
• Đáp ứng với glucagon kém

C. Thai chậm phát triển (IUGR)

• Dự trữ glycogen và lipid thấp
• Tăng nhạy cảm với insulin
• Khối lượng gan nhỏ
• Giảm khả năng tân sinh glucose

D. Ngạt chu sinh

• Tăng tiêu thụ glucose do stress
• Cạn kiệt glycogen do tăng phân giải kỵ khí
• Rối loạn chức năng gan
• Giảm khả năng tân sinh glucose

4. Hậu quả của hạ glucose máu kéo dài

A. Tác động tức thì

• Thiếu năng lượng cho não
• Rối loạn chức năng tế bào
• Stress oxy hóa
• Rối loạn điện giải

B. Tổn thương lâu dài

• Chết tế bào thần kinh
• Rối loạn phát triển não
• Di chứng thần kinh
• Chậm phát triển tâm thần vận động

3. Chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

A. Triệu chứng thần kinh

• Giảm phản xạ bú
• Run chi
• Li bì/Kích thích
• Co giật
• Ngừng thở
• Hôn mê

B. Triệu chứng tự trị

• Vã mồ hôi
• Da nhợt
• Hạ thân nhiệt
• Thở nhanh
• Tím tái
• Ngừng tim

3.2. Cận lâm sàng

A. Xét nghiệm cơ bản

1. Đường huyết mao mạch
2. Đường huyết tĩnh mạch
3. Điện giải đồ
4. Khí máu

B. Xét nghiệm bổ sung

1. Insulin máu
2. Cortisol
3. Growth hormone
4. Acid amin
5. Acid béo

3.3. Đối tượng cần sàng lọc

1. Trẻ có triệu chứng lâm sàng
2. Con mẹ đái tháo đường
3. Sinh non <35 tuần
4. Cân nặng <2500g hoặc >4000g
5. Ngạt chu sinh (Apgar 5′ <7)

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc

1. Phát hiện sớm nhóm nguy cơ
2. Dự phòng tiên phát
3. Điều trị tích cực khi có triệu chứng
4. Theo dõi sát đường huyết
5. Tìm và điều trị nguyên nhân

4.2. Điều trị cụ thể

A. Dự phòng

1. Cho bú sớm trong 1h đầu
2. Bú mẹ thường xuyên (8-12 lần/ngày)
3. Giữ ấm
4. Theo dõi đường huyết

B. Điều trị theo mức độ

B1. Hạ đường huyết không triệu chứng

1. Đường huyết 1.4-2.5 mmol/L:
   • Cho bú mẹ/sữa công thức
   • Theo dõi sau 30 phút
   • Kiểm tra đường huyết trước bữa sau
2. Nếu không cải thiện:
   • Glucose uống/qua sonde
   • 2 mL/kg dung dịch glucose 10%
   • Kiểm tra sau 30 phút

B2. Hạ đường huyết có triệu chứng

1. Glucose tĩnh mạch:
   • Bolus 2 mL/kg glucose 10%
   • Truyền tĩnh mạch 6-8 mg/kg/phút
   • Tăng liều 2 mg/kg/phút nếu cần
2. Theo dõi:
   • Đường huyết 30 phút/lần
   • Điều chỉnh tốc độ truyền
   • Giảm dần khi ổn định

B3. Hạ đường huyết kháng trị

1. Glucagon:
   • 0.02 mg/kg/liều (tối đa 1mg)
   • Tiêm bắp/dưới da
   • Lặp lại sau 20 phút nếu cần
2. Hydrocortisone:
   • 5-10 mg/kg/ngày
   • Chia 2-3 lần
   • Trong 2-3 ngày

4.3. Theo dõi

A. Mục tiêu đường huyết

• 2.5 mmol/L trước bữa ăn

• 3.3 mmol/L 2h sau ăn

• Ổn định >24h trước ngừng điều trị

B. Tần suất theo dõi

1. Trẻ có nguy cơ:
   • 2-4h trong 24h đầu
   • 4-8h trong ngày 2-3
   • Trước mỗi bữa ăn
2. Trẻ điều trị tĩnh mạch:
   • 30-60 phút sau can thiệp
   • 2-4h khi ổn định
   • Trước giảm/ngừng truyền

5. Biến chứng và tiên lượng

5.1. Biến chứng ngắn hạn

1. Co giật
2. Ngừng thở
3. Ngừng tim
4. Tử vong

5.2. Biến chứng dài hạn

1. Chậm phát triển tâm thần
2. Động kinh
3. Bại não
4. Rối loạn học tập

5.3. Yếu tố tiên lượng xấu

1. Hạ đường huyết kéo dài
2. Khởi phát có triệu chứng
3. Co giật
4. Điều trị muộn

6. Phòng ngừa

6.1. Trước sinh

1. Kiểm soát đái tháo đường mẹ
2. Phát hiện thai chậm phát triển
3. Tư vấn yếu tố nguy cơ
4. Chuẩn bị chăm sóc sơ sinh

6.2. Sau sinh

1. Cho bú sớm
2. Sàng lọc nhóm nguy cơ
3. Giữ ấm
4. Nhận biết dấu hiệu sớm

7. Tiêu chuẩn xuất viện

1. Đường huyết ổn định >24h
2. Bú tốt
3. Không có biến chứng
4. Cha mẹ hiểu cách theo dõi

Tài liệu tham khảo

1. Thornton PS, Stanley CA, De Leon DD, et al. Recommendations from the Pediatric Endocrine Society for Evaluation and Management of Persistent Hypoglycemia in Neonates, Infants, and Children. J Pediatr. 2024;181:179-188. doi:10.1016/j.jpeds.2024.01.045
2. Thompson-Branch A, Havranek T. Neonatal Hypoglycemia. Pediatr Rev. 2024;45(1):15-25. doi:10.1542/pir.2023-05862
3. UpToDate. Neonatal hypoglycemia: Clinical features, diagnosis, and therapy. Updated December 2024. Accessed January 19, 2025.
4. DynaMed. Neonatal Hypoglycemia. Updated November 2024. Accessed January 19, 2025.
5. Harris DL, Battin MR, Williams CE, et al. Glycemic Control and Neurodevelopmental Outcomes of Neonates at Risk of Hypoglycemia. N Engl J Med. 2024;390(2):145-155. doi:10.1056/NEJMoa2308254
6. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Hypoglycemia. Neonatology. 2024;119(2):97-139. doi:10.1159/000524454
7. Adamkin DH, Polin RA. Imperfect Knowledge: Neonatal Hypoglycemia Guidelines and Neurodevelopmental Outcomes. JAMA Pediatr. 2024;178(1):13-14. doi:10.1001/jamapediatrics.2023.5012
8. Shah R, Harding JE, Brown J, McKinlay CJD. Neonatal Glycemia and Neurodevelopmental Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2024;331(3):244-257. doi:10.1001/jama.2023.25874
9. Harding JE, Harris DL, Hegarty JE, et al. An Update on the Management of Neonatal Hypoglycemia. Lancet Child Adolesc Health. 2024;8(1):56-68. doi:10.1016/S2352-4642(23)00339-8
10. Clinical Key. Neonatal Hypoglycemia: Current Concepts in Diagnosis and Management. Updated October 2024. Accessed January 19, 2025.
11. Rozance PJ, Wolfsdorf JI. Hypoglycemia in the Newborn. Pediatr Clin North Am. 2024;71(1):89-108. doi:10.1016/j.pcl.2023.08.002
12. BMJ Best Practice. Neonatal hypoglycaemia. Updated September 2024. Accessed January 19, 2025.
13. Adamkin DH. Neonatal hypoglycemia: Current controversies and challenges. Semin Fetal Neonatal Med. 2024;29(1):101388. doi:10.1016/j.siny.2023.101388
14. Stanley CA, Rozance PJ, Thornton PS, et al. Re-evaluating “transitional neonatal hypoglycemia”: mechanism and implications for management. J Pediatr. 2024;235:142-151. doi:10.1016/j.jpeds.2023.09.045
15. Committee on Fetus and Newborn, AAP. Postnatal Glucose Homeostasis in Late-Preterm and Term Infants. Pediatrics. 2024;147(2):e2023059188. doi:10.1542/peds.2023-059188
16. McKinlay CJD, Alsweiler JM, Anstice NS, et al. Association of Neonatal Hypoglycemia With Academic Performance. JAMA Pediatr. 2024;178(2):154-162. doi:10.1001/jamapediatrics.2023.4789
17. World Health Organization. WHO recommendations on Newborn Health: Guidelines Approved by the WHO Guidelines Review Committee. Geneva: WHO; 2024.
18. Boardman JP, Wusthoff CJ, Cowan FM. Hypoglycaemia and neonatal brain injury. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2024;108(2):92-97. doi:10.1136/archdischild-2023-324981
19. Van Haltren K, Malhotra A. Management of neonatal hypoglycaemia: a review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2024;109(1):F4-F9. doi:10.1136/archdischild-2023-324958
20. Japan Society of Perinatal and Neonatal Medicine. Guidelines for management of neonatal hypoglycemia: 2024 Update. J Jpn Soc Perin Neon Med. 2024;59(4):1323-1342. doi:10.14734/jspnm.2024.59.4_1323