Phác đồ chẩn đoán và điều trị hạ đường huyết sơ sinh

Phác đồ chẩn đoán và điều trị hạ đường huyết sơ sinh

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Hạ đường huyết sơ sinh được định nghĩa là nồng độ glucose máu < 2.6 mmol/L (47 mg/dL) ở trẻ sơ sinh, bất kể tuổi thai hay cân nặng lúc sinh. Đây là một trong những vấn đề chuyển hóa thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh và có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc:
  • Trẻ sơ sinh đủ tháng: 5-15%.
  • Trẻ sinh non: 15-50%.
• Phân bố theo nhóm nguy cơ:
  • Trẻ sinh non (< 37 tuần tuổi thai): Tỷ lệ cao nhất do dự trữ glycogen hạn chế và chức năng enzyme chưa hoàn thiện.
  • Con của mẹ đái tháo đường: 40-50%, do tăng tiết insulin từ tuyến tụy của thai nhi để đáp ứng với mức glucose cao từ mẹ.
  • Trẻ nhẹ cân so với tuổi thai (SGA): 15-20%, do suy dinh dưỡng trong tử cung ảnh hưởng đến dự trữ năng lượng.

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Sinh non (< 37 tuần): Do chức năng chuyển hóa và dự trữ năng lượng chưa hoàn thiện.
• Cân nặng lúc sinh:
  • Cân nặng thấp (< 2500g): Do dự trữ glycogen gan thấp.
  • Cân nặng cao (> 4000g): Nguy cơ tăng insulin máu.
• Con của mẹ đái tháo đường: Nguy cơ cao do tăng sản tế bào beta tuyến tụy.
• Nhiễm trùng sơ sinh và ngạt chu sinh: Tăng nhu cầu năng lượng và rối loạn chuyển hóa.

1.4. Căn nguyên

Nguyên nhân chính:

1. Giảm dự trữ glycogen gan:
   • Trẻ sinh non và SGA có dự trữ glycogen hạn chế.
2. Tăng nhu cầu glucose:
   • Stress, nhiễm trùng, và ngạt làm tăng tiêu thụ glucose.
3. Giảm sản xuất glucose:
   • Chức năng gluconeogenesis chưa hoàn thiện ở trẻ sinh non.
4. Tăng insulin máu:
   • Con của mẹ đái tháo đường có tuyến tụy phì đại, tăng tiết insulin.

Yếu tố thúc đẩy và thuận lợi:

• Stress chu sinh: Nhiễm trùng, ngạt, chấn thương.
• Hạ thân nhiệt (< 36.5°C): Làm tăng tiêu thụ glucose.
• Dinh dưỡng không đầy đủ: Nhịn đói kéo dài > 4-6 giờ.
• Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh: Như bệnh tích tụ glycogen, thiếu hụt enzyme chuyển hóa.

1.5. Cơ chế sinh lý bệnh

1.5.1. Giảm dự trữ glycogen gan:

• Trẻ sinh non: Dự trữ glycogen gan chỉ bằng 50-60% so với trẻ đủ tháng.
• Trẻ SGA: Giảm tổng hợp glycogen do suy dinh dưỡng trong tử cung.

1.5.2. Tăng nhu cầu glucose:

• Chuyển hóa cơ bản cao: Trẻ sơ sinh có tỷ lệ tiêu thụ glucose/kg cao hơn người lớn.
• Stress và bệnh lý: Nhiễm trùng, hạ thân nhiệt, ngạt làm tăng nhu cầu glucose.

1.5.3. Giảm sản xuất glucose:

• Chức năng enzyme chưa hoàn thiện: Enzyme liên quan đến gluconeogenesis chưa hoạt động hiệu quả ở trẻ sinh non.
• Thiếu cơ chất: Thiếu amino acid (alanine), glycerol cho quá trình tân tạo đường.

1.5.4. Tăng insulin máu:

• Con của mẹ đái tháo đường: Mức glucose cao từ mẹ kích thích tuyến tụy thai nhi tăng tiết insulin, dẫn đến hạ đường huyết sau sinh.

1.6. Bệnh sinh

• Giai đoạn khởi phát (0-2 giờ sau sinh):
  • Mức glucose máu giảm do ngừng cung cấp từ mẹ và tiêu thụ nhanh chóng.
• Giai đoạn bù trừ (2-6 giờ sau sinh):
  • Cơ thể tăng tiết hormone chống insulin (glucagon, cortisol, epinephrine) để duy trì glucose máu.
• Giai đoạn biểu hiện lâm sàng (> 6 giờ sau sinh):
  • Khi cơ chế bù trừ không đủ, glucose máu giảm sâu, xuất hiện triệu chứng.

1.7. Phân loại

Theo thời gian xuất hiện:

• Hạ đường huyết sớm: Xuất hiện trong 24 giờ đầu sau sinh.
• Hạ đường huyết muộn: Xuất hiện sau 24 giờ đến vài tuần sau sinh, thường liên quan đến rối loạn chuyển hóa bẩm sinh.

Theo mức độ:

• Nhẹ: Glucose máu 1.7-2.5 mmol/L (30-45 mg/dL), ít hoặc không có triệu chứng.
• Trung bình: 1.1-1.6 mmol/L (20-29 mg/dL), có triệu chứng rõ rệt.
• Nặng: < 1.1 mmol/L (< 20 mg/dL), triệu chứng nặng nề như co giật, hôn mê.

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

• Bú kém: Trẻ không muốn bú hoặc bú yếu.
• Li bì, ngủ lịm: Trẻ ít tỉnh táo, khó đánh thức.
• Khóc yếu hoặc khóc the thé: Do tác động lên hệ thần kinh trung ương.
• Run chi, giật mình: Dấu hiệu kích thích hệ thần kinh trung ương.
• Ngủ lịm, hôn mê (trường hợp nặng): Biểu hiện nguy hiểm, cần cấp cứu ngay.

Triệu chứng thực thể:

• Da xanh tái, vã mồ hôi: Dấu hiệu của stress và rối loạn thần kinh tự chủ.
• Co giật, mất trương lực cơ: Do ảnh hưởng lên hệ thần kinh.
• Nhịp tim nhanh > 160 lần/phút: Phản ứng của cơ thể đối với hạ đường huyết.
• Thở nhanh > 60 lần/phút hoặc ngắt quãng: Biểu hiện suy hô hấp.
• Hạ thân nhiệt < 36.5°C: Do giảm chuyển hóa năng lượng.

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Glucose máu mao mạch: Đo nhanh để phát hiện hạ đường huyết, nhưng cần xác nhận bằng glucose máu tĩnh mạch.
• Glucose máu tĩnh mạch: Xác nhận chẩn đoán.
• Insulin máu: Mức > 2 mU/L khi glucose < 3 mmol/L gợi ý tăng insulin máu.
• Cortisol máu: < 100 nmol/L gợi ý suy tuyến thượng thận.
• Hormone tăng trưởng (GH): < 7 ng/mL gợi ý thiếu hụt GH.
• Axit amin máu và nước tiểu: Sàng lọc rối loạn chuyển hóa bẩm sinh như bệnh maple syrup urine.
• Lactate và axit béo tự do: Đánh giá tình trạng chuyển hóa năng lượng.
• Xét nghiệm khí máu: Đánh giá toan kiềm, thường thấy toan chuyển hóa khi hạ đường huyết kéo dài.

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm não qua thóp: Phát hiện xuất huyết não, não thất lớn.
• MRI não: Đánh giá tổn thương não do hạ đường huyết kéo dài, đặc biệt ở vùng chất trắng.

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Điện não đồ (EEG): Phát hiện hoạt động co giật không điển hình hoặc bất thường điện não.
• Đo điện tim (ECG): Loại trừ rối loạn nhịp tim, đặc biệt ở trẻ có triệu chứng tim mạch.

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Glucose máu < 2.6 mmol/L (47 mg/dL).
• Triệu chứng lâm sàng phù hợp.
• Triệu chứng cải thiện sau khi điều trị nâng đường huyết.

2.4. Chẩn đoán phân biệt

2.5. Phân độ/Phân giai đoạn

• Nhẹ: Glucose máu 1.7-2.5 mmol/L, ít hoặc không có triệu chứng, thường đáp ứng tốt với điều trị đơn giản.
• Trung bình: Glucose máu 1.1-1.6 mmol/L, có triệu chứng rõ rệt, cần can thiệp tích cực.
• Nặng: Glucose máu < 1.1 mmol/L, triệu chứng nặng nề như co giật, hôn mê, nguy cơ tổn thương não cao.

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Phát hiện và điều trị sớm: Tránh biến chứng thần kinh.
• Duy trì đường huyết ổn định > 2.6 mmol/L.
• Điều trị nguyên nhân cơ bản nếu có.
• Phòng ngừa tái phát hạ đường huyết.
• Theo dõi chặt chẽ diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng.

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Cho bú sớm trong vòng 1 giờ sau sinh: Sữa mẹ cung cấp nguồn glucose và năng lượng.
• Cho bú thường xuyên mỗi 2-3 giờ: Đảm bảo cung cấp liên tục glucose.
• Giữ ấm: Duy trì nhiệt độ môi trường ấm áp (28-32°C), sử dụng lồng ấp hoặc da kề da.
• Hạn chế tiêu hao năng lượng không cần thiết: Giảm kích thích, tránh lạnh.

3.2.2. Điều trị nội khoa

Điều trị cấp cứu:

• Glucose 10% tiêm tĩnh mạch chậm:
  • Liều: 2 mL/kg (200 mg/kg).
  • Tiêm trong 1-2 phút, theo dõi chặt chẽ phản ứng.
• Sau đó truyền glucose 10% liên tục:
  • Tốc độ ban đầu: 6-8 mg/kg/phút.
  • Điều chỉnh tốc độ dựa trên mức đường huyết.

Duy trì đường huyết:

• Truyền glucose 10% liên tục:
  • Tốc độ duy trì: 4-6 mg/kg/phút.
  • Tăng dần tốc độ truyền: Nếu đường huyết không cải thiện, tăng 1-2 mg/kg/phút mỗi 15-30 phút.
• Theo dõi đường huyết mao mạch: Mỗi 30-60 phút sau điều chỉnh tốc độ truyền.

Điều trị kéo dài và hỗ trợ:

• Glucagon:
  • Chỉ định khi hạ đường huyết kéo dài hoặc không đáp ứng với glucose.
  • Liều: 0.1 mg/kg tiêm bắp hoặc dưới da, có thể lặp lại sau 20 phút.
• Hydrocortisone:
  • Khi nghi ngờ suy tuyến thượng thận hoặc hạ đường huyết kháng trị.
  • Liều: 5-10 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần, đường tĩnh mạch.
• Octreotide:
  • Sử dụng trong trường hợp tăng insulin máu bẩm sinh kháng trị.
  • Liều: 5-10 mcg/kg/ngày, chia 2-3 lần, tiêm dưới da.

Điều trị nguyên nhân:

• Kháng sinh phổ rộng: Nếu nghi ngờ hoặc xác định có nhiễm trùng sơ sinh.
• Điều chỉnh rối loạn điện giải và toan kiềm: Truyền bicarbonate nếu có toan chuyển hóa nặng.
• Tư vấn và xét nghiệm chuyên sâu: Nếu nghi ngờ rối loạn chuyển hóa bẩm sinh.

3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

• Cắt tụy bán phần hoặc toàn phần:
  • Chỉ định ở trẻ bị cường insulin bẩm sinh (tăng sản tế bào beta) không đáp ứng với điều trị nội khoa.
  • Phẫu thuật được thực hiện tại các trung tâm chuyên sâu với đội ngũ chuyên gia.

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

• Giai đoạn cấp cứu:
  • Tiêm tĩnh mạch glucose 10% nhanh chóng để nâng mức đường huyết.
  • Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn và triệu chứng thần kinh.
• Giai đoạn duy trì:
  • Truyền glucose liên tục với tốc độ thích hợp.
  • Cho bú sớm và thường xuyên nếu trẻ có thể bú.
• Giai đoạn phòng ngừa tái phát:
  • Lập kế hoạch dinh dưỡng phù hợp.
  • Giáo dục cha mẹ về việc cho trẻ bú đúng cách và theo dõi triệu chứng.

3.4. Theo dõi và đánh giá

Tần suất theo dõi đường huyết:

• 30 phút sau điều trị cấp cứu.
• Mỗi 1-2 giờ trong 24 giờ đầu.
• Mỗi 4-6 giờ sau khi đường huyết ổn định.

Các chỉ số cần theo dõi:

• Đường huyết mao mạch và tĩnh mạch.
• Triệu chứng lâm sàng: Bú, phản xạ, trương lực cơ.
• Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở.
• Cân nặng hàng ngày: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và mất nước.

Đánh giá đáp ứng điều trị:

• Đường huyết > 2.6 mmol/L.
• Triệu chứng lâm sàng cải thiện:
  • Trẻ tỉnh táo hơn, bú tốt.
  • Giảm hoặc hết co giật, run.
• Ổn định dấu hiệu sinh tồn.

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tiên lượng tốt nếu hạ đường huyết được phát hiện và điều trị kịp thời, không kéo dài.
• Nguy cơ di chứng thần kinh cao nếu hạ đường huyết nặng, kéo dài hoặc tái phát nhiều lần.
• Các yếu tố ảnh hưởng tiên lượng:
  • Mức độ hạ đường huyết.
  • Thời gian kéo dài hạ đường huyết.
  • Tốc độ và hiệu quả điều trị.
  • Nguyên nhân cơ bản (ví dụ: rối loạn chuyển hóa bẩm sinh).

4.2. Biến chứng

Ngắn hạn:

• Co giật, hôn mê.
• Suy hô hấp, ngừng thở.
• Toan chuyển hóa nặng.

Dài hạn:

• Chậm phát triển tâm thần vận động.
• Động kinh, rối loạn co giật mạn tính.
• Giảm thị lực hoặc thính lực.
• Rối loạn hành vi và học tập.

5. Phòng bệnh

• Theo dõi đường huyết ở trẻ có nguy cơ cao:
  • Trẻ sinh non, SGA, con của mẹ đái tháo đường.
• Cho bú sớm và thường xuyên:
  • Khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn.
  • Hỗ trợ mẹ trong việc cho con bú đúng cách.
• Giữ ấm cho trẻ: Tránh hạ thân nhiệt, đặc biệt ở trẻ sinh non.
• Kiểm soát tốt đường huyết ở mẹ đái tháo đường:
  • Điều chỉnh chế độ ăn, dùng insulin theo chỉ định.
  • Theo dõi sát trong thai kỳ và chuyển dạ.
• Giáo dục cộng đồng và nhân viên y tế:
  • Nâng cao nhận thức về hạ đường huyết sơ sinh.
  • Đào tạo kỹ năng nhận biết và xử trí ban đầu.

6. Tư vấn cho gia đình và người chăm sóc

• Hướng dẫn cha mẹ nhận biết dấu hiệu hạ đường huyết:
  • Biểu hiện như bú kém, li bì, run chi.
• Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cho bú sớm và thường xuyên:
  • Đảm bảo cung cấp đủ năng lượng cho trẻ.
• Tư vấn về lịch tái khám và theo dõi phát triển của trẻ:
  • Đặc biệt chú ý đến phát triển tâm thần vận động.
• Hỗ trợ tâm lý cho gia đình:
  • Giải thích về bệnh lý, tiên lượng và kế hoạch điều trị.
• Kết nối với các dịch vụ hỗ trợ:
  • Chế độ chăm sóc đặc biệt, vật lý trị liệu nếu cần.

Tài liệu tham khảo

1. World Health Organization. (2017). Managing newborn problems: A guide for doctors, nurses, and midwives.
2. American Academy of Pediatrics. (2021). Clinical Report—Postnatal Glucose Homeostasis in Late-Preterm and Term Infants.
3. Thornton PS, et al. (2015). Recommendations from the Pediatric Endocrine Society for Evaluation and Management of Persistent Hypoglycemia in Neonates, Infants, and Children.
4. Adamkin DH. (2017). Neonatal hypoglycemia. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 22(1), 36-41.
5. Stanley CA, et al. (2015). Re-evaluating “transitional neonatal hypoglycemia”: Mechanism and implications for management. The Journal of Pediatrics, 166(6), 1520-1525.