Lược đồ chẩn đoán và điều trị đợt cấp gout mạn
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP GOUT MẠN
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Đợt cấp gout mạn là tình trạng viêm khớp cấp tính xảy ra trên nền bệnh gout mạn tính, đặc trưng bởi cơn đau khớp dữ dội, sưng nóng đỏ, thường khởi phát đột ngột.
1.2. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc bệnh gout ở nam giới cao hơn nữ giới
- Tuổi khởi phát thường từ 30-50 tuổi
- Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi và lối sống hiện đại
2. Cơ chế sinh lý bệnh và bệnh sinh
2.1. Cơ chế bệnh sinh
- Tăng acid uric máu kéo dài → Lắng đọng tinh thể urat trong và quanh khớp
- Khi có yếu tố kích thích → Tinh thể urat được giải phóng vào khoang khớp
- Tinh thể urat kích hoạt hệ thống miễn dịch → Giải phóng các chất trung gian gây viêm
- Hậu quả: Viêm khớp cấp tính, đau và sưng nề
2.2. Các yếu tố khởi phát
- Chế độ ăn giàu purin
- Sử dụng rượu bia
- Stress, chấn thương
- Thay đổi thuốc điều trị (bắt đầu hoặc ngừng đột ngột)
- Bệnh lý cấp tính khác
3. Chẩn đoán
3.1. Lâm sàng
- Đau khớp cấp tính, dữ dội, thường bắt đầu ở ngón chân cái
- Sưng, nóng, đỏ và rất đau tại khớp bị ảnh hưởng
- Có thể kèm theo sốt nhẹ
- Tiền sử các cơn gout trước đó
3.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu:
- Acid uric máu tăng (> 420 µmol/L ở nam, > 360 µmol/L ở nữ)
- Tăng các chỉ số viêm: CRP, tốc độ máu lắng
- Công thức máu: có thể tăng bạch cầu
- Chọc hút dịch khớp (nếu có):
- Tìm tinh thể urat mono-sodium
- Nuôi cấy dịch khớp để loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn
- X-quang khớp: Có thể thấy hình ảnh hốc xương (giai đoạn muộn)
3.3. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR/EULAR 2015
- Cần ≥ 8 điểm để chẩn đoán xác định gout
4. Điều trị
4.1. Nguyên tắc điều trị
- Giảm đau và viêm nhanh chóng
- Phòng ngừa biến chứng
- Điều trị các bệnh lý đi kèm
- Giáo dục bệnh nhân về chế độ ăn và lối sống
4.2. Điều trị cụ thể
4.2.1. Điều trị không dùng thuốc
- Nghỉ ngơi, nâng cao chi bị ảnh hưởng
- Chườm lạnh tại chỗ
- Uống nhiều nước (2-3 lít/ngày)
4.2.2. Điều trị dùng thuốc
a) Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs):
- Naproxen:
- Liều dùng: 500mg x 2 lần/ngày
- Ưu điểm: Hiệu quả cao, tác dụng kéo dài
- Nhược điểm: Nguy cơ tác dụng phụ tiêu hóa cao hơn so với một số NSAIDs khác
- Indomethacin:
- Liều dùng: 50mg x 3 lần/ngày
- Ưu điểm: Hiệu quả giảm đau nhanh
- Nhược điểm: Có thể gây tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương (chóng mặt, đau đầu)
- Diclofenac:
- Liều dùng: 50mg x 3 lần/ngày hoặc 75mg x 2 lần/ngày
- Ưu điểm: Cân bằng giữa hiệu quả và tác dụng phụ
- Nhược điểm: Có thể tăng nguy cơ tim mạch ở liều cao
- Etoricoxib:
- Liều dùng: 120mg x 1 lần/ngày (trong đợt cấp gout)
- Ưu điểm: Ít tác dụng phụ tiêu hóa hơn so với NSAIDs không chọn lọc
- Nhược điểm: Có thể tăng nguy cơ tim mạch, không dùng cho bệnh nhân có bệnh tim mạch
- Celecoxib:
- Liều dùng: 400mg ban đầu, sau đó 200mg x 2 lần/ngày
- Ưu điểm: Ít tác dụng phụ tiêu hóa hơn so với NSAIDs không chọn lọc
- Nhược điểm: Hiệu quả giảm đau có thể thấp hơn so với một số NSAIDs khác trong đợt cấp gout
- Meloxicam:
- Liều dùng: 15mg x 1 lần/ngày
- Ưu điểm: Tác dụng kéo dài, có thể dùng 1 lần/ngày
- Nhược điểm: Tác dụng giảm đau có thể chậm hơn so với một số NSAIDs khác
- Piroxicam:
- Liều dùng: 40mg ngày đầu, sau đó 20mg x 1 lần/ngày
- Ưu điểm: Tác dụng kéo dài, có thể dùng 1 lần/ngày
- Nhược điểm: Nguy cơ tác dụng phụ tiêu hóa cao hơn so với một số NSAIDs khác
- Ketoprofen:
- Liều dùng: 75mg x 3 lần/ngày hoặc 100mg x 2 lần/ngày
- Ưu điểm: Hiệu quả giảm đau nhanh
- Nhược điểm: Có thể gây kích ứng dạ dày
- Ibuprofen:
- Liều dùng: 800mg x 3-4 lần/ngày (tối đa 3200mg/ngày)
- Ưu điểm: Dễ tiếp cận, có thể mua không cần kê đơn ở nhiều nước
- Nhược điểm: Cần dùng liều cao để đạt hiệu quả trong đợt cấp gout
- Lornoxicam:
- Liều dùng: 8mg x 2 lần/ngày
- Ưu điểm: Hiệu quả giảm đau nhanh
- Nhược điểm: Ít được sử dụng rộng rãi hơn so với các NSAIDs khác
Lưu ý chung cho tất cả NSAIDs:
- Thời gian điều trị: 5-7 ngày hoặc đến khi hết triệu chứng
- Chống chỉ định: Loét dạ dày tá tràng tiến triển, suy thận nặng, rối loạn đông máu
- Cần kết hợp với thuốc bảo vệ dạ dày (ví dụ: omeprazole 20mg/ngày) ở bệnh nhân có nguy cơ cao
- Thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch, người cao tuổi
- Cân nhắc giảm liều ở bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình
Lựa chọn NSAIDs cụ thể nên dựa trên:
- Mức độ nghiêm trọng của đợt cấp
- Tiền sử đáp ứng của bệnh nhân với các NSAIDs cụ thể
- Bệnh lý kèm theo và nguy cơ tác dụng phụ của bệnh nhân
- Tương tác thuốc với các thuốc khác mà bệnh nhân đang sử dụng
- Chi phí và khả năng tiếp cận thuốc
b) Colchicine:
- Liều thấp: 0,5mg x 3 lần/ngày
- Hiệu quả cao nếu dùng trong 24-48 giờ đầu tiên
c) Corticosteroid:
- Chỉ định khi có chống chỉ định với NSAIDs và Colchicine
- Prednisolone 30-35mg/ngày, giảm liều dần trong 7-10 ngày
d) Ức chế IL-1 (trong trường hợp kháng trị):
- Anakinra 100mg/ngày, tiêm dưới da trong 3-5 ngày
4.3. Điều trị dự phòng tái phát
- Không bắt đầu thuốc hạ acid uric trong đợt cấp
- Sau đợt cấp, cân nhắc sử dụng:
- Allopurinol: Bắt đầu liều thấp (50-100mg/ngày), tăng dần
- Febuxostat: 40-80mg/ngày
5. Theo dõi và quản lý
5.1. Theo dõi
- Đánh giá đáp ứng điều trị sau 24-48 giờ
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
- Xét nghiệm acid uric máu định kỳ
5.2. Tiêu chuẩn ngừng điều trị đợt cấp
- Hết đau và các triệu chứng viêm
- Thường kéo dài 7-14 ngày tùy mức độ nặng
5.3. Chỉ định nhập viện
- Đau không kiểm soát được bằng điều trị ngoại trú
- Sốt cao, nghi ngờ nhiễm trùng khớp
- Đợt cấp ở nhiều khớp lớn
6. Phòng ngừa
- Duy trì cân nặng hợp lý
- Hạn chế thức ăn giàu purin
- Hạn chế rượu bia, đồ uống có đường
- Uống đủ nước
- Tập thể dục đều đặn
- Tuân thủ điều trị dự phòng nếu được chỉ định
7. Tiên lượng
- Đa số đợt cấp tự giới hạn trong 7-14 ngày
- Điều trị sớm và đúng giúp rút ngắn thời gian đau và ngăn ngừa biến chứng
- Tái phát có thể xảy ra nếu không điều trị dự phòng đúng cách
8. Tài liệu tham khảo
- ACR/EULAR 2015 Gout Classification Criteria
- 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout
- EULAR evidence-based recommendations for gout. Part II: Management (2016)
BÌNH LUẬN