PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
THƯ VIỆN MEDIPHARM
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Đợt cấp COPD là tình trạng cấp tính đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp vượt quá mức dao động thông thường hàng ngày và cần thay đổi thuốc điều trị.
1.2. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc: 0.5-3.5 đợt cấp/người bệnh/năm
- Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện: 4-30%
- Chi phí điều trị chiếm 50-75% tổng chi phí điều trị COPD
1.3. Nguyên nhân
- Vi khuẩn (50-70%): Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis
- Virus (30-50%): Rhinovirus, Influenza, Respiratory Syncytial Virus
- Ô nhiễm môi trường (10%)
1.4. Cơ chế sinh lý bệnh
- Tăng viêm đường thở:
- Tăng bạch cầu trung tính, bạch cầu ái toan, tế bào lympho T
- Tăng tiết cytokine tiền viêm (IL-8, TNF-α, IL-1β)
- Co thắt phế quản:
- Kích thích thần kinh phó giao cảm
- Giải phóng histamine và leukotrienes
- Tăng tiết đờm:
- Kích thích tế bào tiết nhầy
- Tăng độ nhớt đờm
- Giảm chức năng hô hấp:
- Tăng cản trở đường thở
- Giảm lưu lượng khí thở ra
- Mất cân bằng thông khí-tưới máu:
- Tăng shunt phổi
- Giảm oxy máu động mạch
2. Chẩn đoán
2.1. Lâm sàng
- Khó thở tăng
- Ho tăng
- Tăng lượng đờm và/hoặc thay đổi màu sắc đờm
2.2. Cận lâm sàng
- Công thức máu: Tăng bạch cầu > 10 x 10^9/L
- CRP: Tăng > 10 mg/L
- Khí máu động mạch:
- PaO2 < 8 kPa (60 mmHg)
- PaCO2 > 6.7 kPa (50 mmHg)
- X-quang ngực: Loại trừ các bệnh lý khác (viêm phổi, tràn khí màng phổi)
- Cấy đờm: Xác định vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ
2.3. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào tiền sử COPD
- Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chính: khó thở tăng, ho tăng, tăng lượng đờm hoặc thay đổi màu sắc đờm
2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Suy tim
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí màng phổi
2.5. Phân loại mức độ nặng theo GOLD 2024
- Nhẹ:
- Tăng nhu cầu thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn
- Không cần corticosteroid toàn thân hoặc kháng sinh
- Trung bình:
- Cần điều trị corticosteroid toàn thân và/hoặc kháng sinh
- Không cần nhập viện
- Nặng:
- Cần nhập viện hoặc đến phòng cấp cứu
- Không có suy hô hấp đe dọa tính mạng
- Đe dọa tính mạng:
- Suy hô hấp cấp
- Cần thở máy xâm lấn hoặc không xâm lấn
- Có shock hoặc cần chăm sóc đặc biệt
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Đánh giá mức độ nặng và xác định nguyên nhân
- Tối ưu hóa liệu pháp giãn phế quản
- Điều trị nguyên nhân (kháng sinh nếu cần)
- Xem xét sử dụng corticosteroid toàn thân
- Hỗ trợ hô hấp và điều trị triệu chứng
- Theo dõi sát và điều chỉnh kế hoạch điều trị khi cần
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Thuốc giãn phế quản
- SABA (Short-Acting Beta-2 Agonists):
- Salbutamol: 2.5-5 mg, khí dung mỗi 4-6 giờ
- SAMA (Short-Acting Muscarinic Antagonists):
- Ipratropium: 0.5 mg, khí dung mỗi 4-6 giờ
- Kết hợp SABA + SAMA nếu đáp ứng không đủ với đơn trị liệu
3.2.2. Corticosteroid toàn thân
- Prednisone: 40 mg uống mỗi ngày trong 5 ngày
- Methylprednisolone: 40 mg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày trong 5 ngày (nếu không uống được)
3.2.3. Kháng sinh (nếu có dấu hiệu nhiễm trùng)
- Amoxicillin/Clavulanic acid: 875/125 mg uống mỗi 12 giờ trong 5-7 ngày
- Hoặc Levofloxacin: 500 mg uống mỗi ngày trong 5-7 ngày
3.2.4. Oxy liệu pháp
- Mục tiêu: SpO2 88-92%
- Lưu lượng: Điều chỉnh theo đáp ứng của bệnh nhân
3.2.5. Thở máy không xâm lấn (NIV)
Chỉ định:
- pH < 7.35 và PaCO2 > 6.7 kPa (50 mmHg)
- Khó thở nặng với dấu hiệu mệt cơ hô hấp
Cài đặt ban đầu:
- IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure): 10-12 cmH2O
- EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure): 4-5 cmH2O
- Tăng dần IPAP đến 20-25 cmH2O theo mức độ dung nạp
3.2.6. Các biện pháp hỗ trợ khác
- Vỗ rung lồng ngực, hút đờm
- Bù nước và điện giải
- Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
- Kiểm soát các bệnh đồng mắc
3.3. Điều trị theo mức độ nặng (GOLD 2024)
- Nhẹ:
- Tăng tần suất sử dụng SABA ± SAMA
- Theo dõi tại nhà
- Trung bình:
- SABA + SAMA
- Corticosteroid toàn thân
- Xem xét kháng sinh
- Theo dõi tại nhà hoặc ngoại trú
- Nặng:
- Nhập viện
- SABA + SAMA
- Corticosteroid toàn thân
- Kháng sinh
- Oxy liệu pháp
- Xem xét NIV
- Đe dọa tính mạng:
- Nhập ICU
- SABA + SAMA
- Corticosteroid toàn thân
- Kháng sinh
- Oxy liệu pháp
- NIV hoặc thở máy xâm lấn
- Xem xét ECMO trong trường hợp nặng không đáp ứng
4. Theo dõi và quản lý
4.1. Theo dõi
- Đánh giá lâm sàng mỗi 2-4 giờ
- SpO2 liên tục
- Khí máu động mạch mỗi 6-12 giờ (nếu có chỉ định)
- Công thức máu, CRP mỗi 24-48 giờ
4.2. Tiêu chuẩn cải thiện
- Giảm khó thở
- Giảm ho và lượng đờm
- Cải thiện SpO2 và khí máu
- Giảm nhu cầu thuốc giãn phế quản
4.3. Tiêu chuẩn xuất viện
- Sử dụng SABA < 4 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Ăn uống bình thường
- Ngủ không bị gián đoạn bởi khó thở
- Ổn định về mặt lâm sàng trong 24-48 giờ
- Khí máu động mạch ổn định
- Hiểu và có thể sử dụng đúng các thuốc
- Sắp xếp được kế hoạch theo dõi và chăm sóc tại nhà
4.4. Phòng ngừa đợt cấp tái phát
- Tối ưu hóa điều trị duy trì COPD
- Tiêm phòng cúm và phế cầu
- Cai thuốc lá
- Phục hồi chức năng hô hấp
- Giáo dục bệnh nhân về quản lý bệnh
5. Tiên lượng
- Tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 90 ngày: 20-30%
- Tỷ lệ tử vong sau 1 năm: 15-20%
- Yếu tố tiên lượng xấu:
- Tuổi cao
- FEV1 thấp
- Bệnh đồng mắc (tim mạch, đái tháo đường)
- Số lần nhập viện trong năm trước
- Cần thở máy xâm lấn
6. Phòng bệnh
- Cai thuốc lá
- Tiêm phòng cúm hàng năm
- Tiêm phòng phế cầu
- Tránh tiếp xúc với các yếu tố kích thích đường thở
- Duy trì điều trị COPD tối ưu
- Tập luyện và phục hồi chức năng hô hấp thường xuyên
7. Tài liệu tham khảo
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2023 Report.
- Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR, et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J. 2017;49(3):1600791.
- Celli BR, Wedzicha JA. Update on Clinical Aspects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2019;381(13):1257-1266.
- Viniol C, Vogelmeier CF. Exacerbations of COPD. Eur Respir Rev. 2018;27(147):170103.
- Sapey E, Stockley RA. COPD exacerbations . 2: aetiology. Thorax. 2006;61(3):
BÌNH LUẬN