Phác đồ chẩn đoán và điều trị Đông máu nội mạch rải rác
Phác đồ chẩn đoán và điều trị Đông máu nội mạch rải rác (DIC)
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Đông máu nội mạch rải rác (DIC) là một hội chứng mắc phải, đặc trưng bởi sự hoạt hóa lan tỏa của quá trình đông máu dẫn đến hình thành và lắng đọng fibrin trong lòng mạch, gây tắc mạch các cơ quan và tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu.
1.2. Dịch tễ học
- Tỷ lệ mắc: 1% bệnh nhân nhập viện (Levi & Ten Cate, 1999)
- Tỷ lệ tử vong: 20-50% tùy thuộc nguyên nhân (Gando et al., 2016)
1.3. Nguyên nhân
- Nhiễm trùng huyết (Sepsis): 35-50% các trường hợp DIC
- Chấn thương nặng
- Ung thư: đặc biệt là bệnh bạch cầu cấp tiến triển, ung thư tuyến tụy và ung thư tuyến tiền liệt
- Biến chứng sản khoa: bong nhau non, thuyên tắc ối, tiền sản giật nặng
- Phản ứng truyền máu không tương hợp
- Bỏng nặng
- Rắn độc cắn
- Sốc nhiệt
2. Chẩn đoán
2.1. Lâm sàng
- Triệu chứng:
- Xuất huyết tự phát: chảy máu chân răng, chảy máu mũi, xuất huyết dưới da
- Chảy máu tại vị trí can thiệp: vết mổ, vị trí đặt catheter
- Huyết khối: thiếu máu cục bộ các cơ quan, hoại tử da
- Dấu hiệu:
- Sốc
- Suy đa cơ quan
- Thay đổi ý thức
2.2. Cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm đông máu cơ bản
- Thời gian Prothrombin (PT) kéo dài
- Thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT) kéo dài
- Fibrinogen giảm (< 100 mg/dL)
- D-dimer tăng (> 0.5 μg/mL)
- Số lượng tiểu cầu giảm (< 100,000/μL)
2.2.2. Xét nghiệm bổ sung
- Antithrombin III giảm
- Protein C và S giảm
- Các sản phẩm phân hủy fibrin (FDP) tăng
- Thrombin-antithrombin complexes (TAT) tăng
- Prothrombin fragment 1+2 tăng
2.2.3. Các xét nghiệm khác
- Công thức máu
- Chức năng gan, thận
- Lactate máu
- Khí máu động mạch
2.3. Chẩn đoán xác định
Sử dụng thang điểm DIC của Hội Huyết học Quốc tế (ISTH) cho DIC rõ ràng:
| Thông số | Kết quả | Điểm |
|---|---|---|
| Số lượng tiểu cầu (x10^9/L) | > 100 | 0 |
| 50-100 | 1 | |
| < 50 | 2 | |
| D-dimer | Không tăng | 0 |
| Tăng nhẹ | 2 | |
| Tăng rõ rệt | 3 | |
| Fibrinogen (g/L) | > 1 | 0 |
| ≤ 1 | 1 | |
| PT kéo dài (giây) | < 3 | 0 |
| 3-6 | 1 | |
| > 6 | 2 |
Tổng điểm ≥ 5 được coi là DIC rõ ràng.
2.4. Chẩn đoán phân biệt
- Giảm tiểu cầu do nguyên nhân khác
- Bệnh gan nặng
- Thiếu vitamin K
- Hemophilia và các rối loạn đông máu bẩm sinh khác
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị nguyên nhân gây DIC
- Hỗ trợ các cơ quan suy chức năng
- Điều chỉnh rối loạn đông máu
- Xử trí biến chứng xuất huyết hoặc huyết khối
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Điều trị nguyên nhân
- Nhiễm trùng huyết: Kháng sinh phổ rộng, kiểm soát ổ nhiễm trùng
- Chấn thương: Phẫu thuật cầm máu, ổn định gãy xương
- Ung thư: Hóa trị, xạ trị, hoặc phẫu thuật tùy loại ung thư
- Biến chứng sản khoa: Chấm dứt thai kỳ, kiểm soát huyết áp
3.2.2. Hỗ trợ cơ quan
- Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy, thở máy nếu cần
- Hỗ trợ tuần hoàn: Truyền dịch, vận mạch nếu cần
- Hỗ trợ thận: Lọc máu nếu suy thận cấp
3.2.3. Điều chỉnh rối loạn đông máu
- Truyền tiểu cầu:
- Khi số lượng tiểu cầu < 50,000/μL và có xuất huyết
- Hoặc < 20,000/μL ngay cả khi không có xuất huyết
- Truyền huyết tương tươi đông lạnh (FFP):
- 10-15 mL/kg khi PT và aPTT kéo dài > 1.5 lần bình thường
- Truyền Fibrinogen hoặc Cryoprecipitate:
- Khi nồng độ Fibrinogen < 100 mg/dL
- Cryoprecipitate: 1 đơn vị/10 kg cân nặng
- Sử dụng Antithrombin III:
- Liều 30-50 IU/kg, sau đó truyền liên tục 1500-2000 IU/24 giờ
- Xem xét sử dụng Protein C tái tổ hợp trong DIC nặng do nhiễm trùng huyết
3.2.4. Thuốc chống đông
- Heparin liều thấp (Unfractionated Heparin): 5-10 IU/kg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục
- Chỉ định: DIC ưu thế huyết khối (ung thư, bệnh mạch vành cấp)
- Thận trọng khi có nguy cơ xuất huyết cao
3.3. Theo dõi và đánh giá
- Theo dõi lâm sàng: dấu hiệu sinh tồn, xuất huyết, huyết khối mỗi 1-2 giờ
- Xét nghiệm đông máu mỗi 6-8 giờ: PT, aPTT, Fibrinogen, D-dimer, số lượng tiểu cầu
- Đánh giá chức năng các cơ quan: gan, thận, hô hấp, tuần hoàn
3.4. Tiêu chuẩn ngừng điều trị DIC
- Điểm DIC < 5 theo thang điểm ISTH
- Cải thiện lâm sàng: ngừng xuất huyết, ổn định huyết động
- Cải thiện xét nghiệm: PT, aPTT, Fibrinogen và số lượng tiểu cầu trở về bình thường
4. Biến chứng và xử trí
- Xuất huyết nặng: Truyền máu và các chế phẩm máu
- Huyết khối: Thuốc chống đông liều điều trị
- Suy đa cơ quan: Hỗ trợ chức năng cơ quan
- Nhiễm trùng thứ phát: Kháng sinh phù hợp
5. Phòng ngừa
- Kiểm soát tốt các bệnh lý nền
- Phát hiện và điều trị sớm nhiễm trùng
- Sử dụng thuốc dự phòng huyết khối ở bệnh nhân nằm viện
6. Tiên lượng
- Tỷ lệ tử vong chung: 20-50%
- Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân gây DIC và mức độ suy đa cơ quan
7. Tài liệu tham khảo
- Levi, M., & Ten Cate, H. (1999). Disseminated intravascular coagulation. New England Journal of Medicine, 341(8), 586-592.
- Gando, S., Levi, M., & Toh, C. H. (2016). Disseminated intravascular coagulation. Nature Reviews Disease Primers, 2(1), 1-16.
- Wada, H., Thachil, J., Di Nisio, M., Mathew, P., Kurosawa, S., Gando, S., … & Kitamura, N. (2013). Guidance for diagnosis and treatment of DIC from harmonization of the recommendations from three guidelines. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11(4), 761-767.
- Taylor Jr, F. B., Toh, C. H., Hoots, W. K., Wada, H., & Levi, M. (2001). Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thrombosis and haemostasis, 86(11), 1327-1330.
- Levi, M., & Scully, M. (2018). How I treat disseminated intravascular coagulation. Blood, 131(8), 845-854.
BÌNH LUẬN