Phác đồ chẩn đoán và điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân viêm tụy mạn

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) trên bệnh nhân viêm tụy mạn là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose xảy ra do tổn thương tuyến tụy mạn tính, dẫn đến suy giảm chức năng nội tiết của tuyến tụy. Đây là một dạng của đái tháo đường type 3c (còn gọi là đái tháo đường liên quan đến bệnh tụy).

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 30-50% bệnh nhân viêm tụy mạn có ĐTĐ
• Phân bố:
  • Giới: Nam giới chiếm ưu thế do tỷ lệ viêm tụy mạn cao hơn ở nam
  • Tuổi: Thường xuất hiện ở độ tuổi 40-50, tùy thuộc vào thời điểm khởi phát viêm tụy mạn
• Yếu tố nguy cơ chính:
  • Thời gian mắc viêm tụy mạn (> 5 năm tăng nguy cơ đáng kể)
  • Mức độ tổn thương tụy (đặc biệt là vùng đuôi tụy)
  • Lạm dụng rượu
  • Hút thuốc lá
  • Phẫu thuật tụy

1.3. Cơ chế sinh lý bệnh
Sơ đồ tóm tắt cơ chế sinh lý bệnh đái tháo đường trên bệnh nhân viêm tuỵ mạn

• Giảm tiết insulin:
  • Tổn thương tế bào β do viêm mạn tính và xơ hóa tụy
  • Giảm khối lượng tế bào β
• Giảm tiết glucagon:
  • Tổn thương tế bào α
  • Rối loạn đáp ứng glucagon khi hạ đường huyết
• Kháng insulin:
  • Do viêm mạn tính và stress oxy hóa
  • Rối loạn chuyển hóa lipid
• Suy giảm tiết GLP-1 và GIP:
  • Do tổn thương tế bào đường ruột
• Suy dinh dưỡng:
  • Kém hấp thu chất béo và protein do suy tụy ngoại tiết

1.4. Đặc điểm của ĐTĐ trong viêm tụy mạn

• Khởi phát từ từ, thường không có triệu chứng điển hình
• Tăng nguy cơ hạ đường huyết do giảm đáp ứng glucagon
• Kiểm soát đường huyết khó khăn do biến động glucose lớn
• Thường kèm theo suy tụy ngoại tiết

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Thường không có triệu chứng đặc hiệu của ĐTĐ
  • Có thể gặp: mệt mỏi, sụt cân không chủ ý, tiêu chảy mỡ
• Dấu hiệu:
  • Các dấu hiệu của viêm tụy mạn: đau bụng vùng thượng vị, vàng da, sụt cân
  • Dấu hiệu của suy tụy ngoại tiết: phân mỡ, chướng bụng

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm đường huyết

a) Đường huyết lúc đói (FPG):

• Tiêu chuẩn: ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) trong 2 lần xét nghiệm
• Ưu điểm: Đơn giản, rẻ tiền
• Nhược điểm: Có thể bỏ sót giai đoạn sớm của ĐTĐ

b) Đường huyết ngẫu nhiên:

• Tiêu chuẩn: ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) kèm triệu chứng ĐTĐ điển hình
• Ưu điểm: Nhanh, không cần chuẩn bị
• Nhược điểm: Độ nhạy thấp

c) HbA1c:

• Tiêu chuẩn: ≥ 6.5%
• Ưu điểm: Phản ánh kiểm soát đường huyết trong 2-3 tháng
• Nhược điểm: Có thể không chính xác trong trường hợp thiếu máu do suy dinh dưỡng

2.2.2. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT)

• Quy trình:
  • Nhịn đói 8-12 giờ
  • Uống 75g glucose hòa tan trong 300ml nước
  • Đo đường huyết tại thời điểm 0 và 2 giờ sau uống
• Tiêu chuẩn chẩn đoán:
  • Đường huyết sau 2 giờ ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)
• Ưu điểm:
  • Độ nhạy cao, phát hiện sớm rối loạn dung nạp glucose
• Nhược điểm:
  • Tốn thời gian, có thể gây khó chịu cho bệnh nhân

2.2.3. Đánh giá chức năng tụy

a) Xét nghiệm nội tiết:

• C-peptide: đánh giá chức năng tế bào β
• Glucagon: đánh giá chức năng tế bào α

b) Xét nghiệm ngoại tiết:

• Elastase phân: đánh giá chức năng ngoại tiết tụy
• Chymotrypsin phân: đánh giá chức năng ngoại tiết tụy

c) Chẩn đoán hình ảnh:

• CT scan: đánh giá cấu trúc tụy, phát hiện canxi hóa
• MRI/MRCP: đánh giá chi tiết nhu mô tụy và ống tụy
• Siêu âm nội soi (EUS): đánh giá chi tiết cấu trúc tụy

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của ADA (American Diabetes Association):
  1. FPG ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L), hoặc
  2. Đường huyết sau 2 giờ trong OGTT ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L), hoặc
  3. HbA1c ≥ 6.5%, hoặc
  4. Đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) kèm triệu chứng ĐTĐ điển hình
• Kết hợp với bằng chứng của viêm tụy mạn trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

2.4. Chẩn đoán phân biệt

1. ĐTĐ type 1:
   • Khởi phát đột ngột, thường ở người trẻ tuổi
   • Có thể có nhiễm toan ceton
   • Xét nghiệm kháng thể GAD, IA-2, IAA dương tính
2. ĐTĐ type 2:
   • Thường liên quan đến béo phì, hội chứng chuyển hóa
   • Tiết insulin còn bảo tồn trong giai đoạn đầu
3. ĐTĐ thứ phát do các nguyên nhân khác:
   • Do thuốc (ví dụ: corticosteroid)
   • Do bệnh nội tiết (ví dụ: hội chứng Cushing, to đầu chi (acromegaly)

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Kiểm soát đường huyết để ngăn ngừa biến chứng cấp và mạn tính của ĐTĐ
2. Điều trị viêm tụy mạn và kiểm soát các triệu chứng liên quan
3. Bổ sung enzyme tụy nếu có suy tụy ngoại tiết
4. Điều chỉnh chế độ ăn và lối sống phù hợp
5. Theo dõi và điều trị các biến chứng của ĐTĐ và viêm tụy mạn

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều chỉnh lối sống

a) Chế độ ăn:

• Chia nhỏ bữa ăn (5-6 bữa/ngày)
• Hạn chế chất béo (20-30% tổng năng lượng)
• Bổ sung vitamin tan trong chất béo (A, D, E, K)
• Tránh rượu và đồ uống có cồn

b) Tập luyện: