Phác đồ chẩn đoán và điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân suy tim

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) trên bệnh nhân suy tim là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose xảy ra ở những người mắc suy tim, có thể là ĐTĐ type 2 sẵn có hoặc ĐTĐ mới khởi phát sau suy tim.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 30-40% bệnh nhân suy tim có ĐTĐ
• Phân bố:
  • Giới: Nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn
  • Tuổi: Tăng theo độ tuổi, đặc biệt sau 65 tuổi
• Yếu tố nguy cơ chính:
  • Béo phì
  • Tăng huyết áp
  • Rối loạn lipid máu
  • Tiền sử gia đình có ĐTĐ
  • Suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF)

1.3. Sinh lý bệnh

Sơ đồ tóm tắt cơ chế sinh lý bệnh của đái tháo đường trên bệnh nhân suy tim:

• Kháng insulin:
  • Tăng catecholamine và cortisol trong suy tim
  • Giảm tưới máu cơ xương
  • Viêm mạn tính
• Rối loạn chức năng tế bào β:
  • Stress oxy hóa
  • Thiếu máu cục bộ
• Tăng glucagon:
  • Kích hoạt hệ thần kinh giao cảm
• Giảm GLP-1:
  • Giảm tưới máu ruột
• Rối loạn chuyển hóa glucose ở cơ tim:
  • Chuyển từ sử dụng glucose sang acid béo
• Tác động của thuốc điều trị suy tim:
  • Beta-blocker có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose
  • Thuốc lợi tiểu có thể gây rối loạn điện giải và glucose

1.4. Phân loại

1. ĐTĐ type 2 trên nền suy tim
2. ĐTĐ mới khởi phát sau suy tim
3. Phân loại theo mức độ suy tim (theo NYHA):
   • Độ I: Không hạn chế hoạt động thể lực
   • Độ II: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực
   • Độ III: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực
   • Độ IV: Không thể thực hiện bất kỳ hoạt động thể lực nào

Bảng phân độ suy tim theo NYHA (Hội tim mạch New York)

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Triệu chứng ĐTĐ: Đa niệu, đa uống, sút cân
  • Triệu chứng suy tim: Khó thở, phù, mệt mỏi
• Dấu hiệu:
  • Dấu hiệu suy tim: Tĩnh mạch cổ nổi, ran ẩm ở phổi, phù ngoại vi
  • Dấu hiệu ĐTĐ: Có thể không rõ ràng

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm đường huyết

a) Đường huyết lúc đói (FPG):

• Tiêu chuẩn: ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) trong 2 lần xét nghiệm
• Ưu điểm: Đơn giản, rẻ tiền
• Nhược điểm: Có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc điều trị suy tim

b) Đường huyết ngẫu nhiên:

• Tiêu chuẩn: ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) kèm triệu chứng ĐTĐ điển hình
• Ưu điểm: Nhanh, không cần chuẩn bị
• Nhược điểm: Độ nhạy thấp

c) HbA1c:

• Tiêu chuẩn: ≥ 6.5%
• Ưu điểm: Phản ánh kiểm soát đường huyết trong 2-3 tháng
• Nhược điểm: Có thể không chính xác trong trường hợp thiếu máu hoặc tăng ure máu

2.2.2. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT)

• Quy trình:
  • Nhịn đói 8-12 giờ
  • Uống 75g glucose hòa tan trong 300ml nước
  • Đo đường huyết tại thời điểm 0 và 2 giờ sau uống
• Tiêu chuẩn chẩn đoán:
  • Đường huyết sau 2 giờ ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)
• Ưu điểm:
  • Độ nhạy cao, phát hiện sớm rối loạn dung nạp glucose
• Nhược điểm:
  • Khó thực hiện ở bệnh nhân suy tim nặng

2.2.3. Đánh giá chức năng tim

a) Xét nghiệm sinh hóa:

• BNP hoặc NT-proBNP: Đánh giá mức độ suy tim
• Troponin: Loại trừ thiếu máu cơ tim cấp
• Creatinine, eGFR: Đánh giá chức năng thận

b) Điện tâm đồ (ECG):

• Phát hiện rối loạn nhịp, thiếu máu cơ tim

c) Siêu âm tim:

• Đánh giá cấu trúc và chức năng tim
• Xác định phân suất tống máu (EF)

d) Chụp X-quang ngực:

• Đánh giá tình trạng ứ huyết phổi, tim to

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của ADA (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, American Diabetes Association):
  1. Đường huyết đói (FPG) ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L), hoặc
  2. Đường huyết sau 2 giờ trong OGTT ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L), hoặc
  3. HbA1c ≥ 6.5%, hoặc
  4. Đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) kèm triệu chứng ĐTĐ điển hình
• Kết hợp với chẩn đoán suy tim dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng

2.4. Chẩn đoán phân biệt

1. Tăng đường huyết do stress:
   • Thường xảy ra trong đợt cấp của suy tim
   • Đường huyết trở về bình thường sau khi tình trạng suy tim ổn định
2. Rối loạn dung nạp glucose:
   • Đường huyết sau 2 giờ trong OGTT: 140-199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L)
3. ĐTĐ type 1:
   • Hiếm gặp ở bệnh nhân suy tim
   • Thường có kháng thể tự miễn dương tính

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Kiểm soát đường huyết để ngăn ngừa biến chứng cấp và mạn tính của ĐTĐ
2. Tối ưu hóa điều trị suy tim
3. Cân nhắc nguy cơ hạ đường huyết và tác dụng phụ của thuốc trên tim mạch
4. Điều trị toàn diện các yếu tố nguy cơ tim mạch
5. Cá thể hóa mục tiêu điều trị dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Thay đổi lối sống

a) Chế độ ăn:

• Hạn chế natri: < 2g/ngày
• Kiểm soát lượng dịch nhập: 1.5-2L/ngày (tùy mức độ suy tim)
• Chế độ ăn giàu chất xơ, ít chất béo bão hòa
• Chia nhỏ bữa ăn

b) Tập luyện:

• Khuyến khích hoạt động thể chất vừa phải
• 150 phút/tuần hoạt động cường độ trung bình (với suy tim ổn định)
• Tập luyện dưới sự giám sát của chuyên gia (với suy tim nặng)

c) Kiểm soát cân nặng:

• Mục tiêu: BMI 18.5-24.9 kg/m2
• Giảm cân từ từ: 0.5-1 kg/tuần ở bệnh nhân thừa cân, béo phì

d) Bỏ thuốc lá và hạn chế rượu bia

3.2.2. Điều trị nội khoa

a) Metformin:

• Cơ chế tác dụng: Giảm sản xuất glucose ở gan, tăng nhạy cảm insulin
• Chỉ định: Lựa chọn đầu tay cho hầu hết bệnh nhân suy tim ổn định
• Liều dùng:
  • Bắt đầu: 500mg/ngày, uống cùng bữa ăn
  • Tăng dần: 500mg mỗi tuần
  • Liều tối đa: 1000mg x 2 lần/ngày
• Chống chỉ định: Suy thận nặng (eGFR < 30 ml/min/1.73m²), suy tim mất bù cấp tính
• Theo dõi: Chức năng thận, nguy cơ nhiễm toan lactic

b) Các thuốc ức chế SGLT-2:

• Cơ chế tác dụng: Ức chế tái hấp thu glucose ở thận, tăng bài tiết glucose qua nước tiểu
• Chỉ định: Khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ và suy tim, đặc biệt HFrEF
• Các thuốc và liều dùng:
  1. Empagliflozin: • Liều khởi đầu và duy trì: 10mg/ngày
  2. Dapagliflozin: • Liều: 10mg/ngày
  3. Canagliflozin: • Liều khởi đầu: 100mg/ngày • Có thể tăng lên 300mg/ngày nếu cần và dung nạp tốt
• Ưu điểm: Giảm nguy cơ nhập viện do suy tim, cải thiện tiên lượng
• Theo dõi: Chức năng thận, nhiễm trùng đường tiết niệu, mất nước

c) Các chất chủ vận thụ thể GLP-1:

• Cơ chế tác dụng: Kích thích tiết insulin phụ thuộc glucose, giảm tiết glucagon
• Chỉ định: Có thể sử dụng an toàn ở bệnh nhân suy tim ổn định
• Các thuốc và liều dùng:
  1. Liraglutide: • Liều khởi đầu: 0.6mg/ngày, tiêm dưới da • Tăng liều: 0.6mg mỗi tuần • Liều tối đa: 1.8mg/ngày
  2. Semaglutide: • Dạng tiêm: Khởi đầu 0.25mg/tuần, tăng lên 0.5mg/tuần sau 4 tuần, tối đa 1mg/tuần • Dạng uống: Khởi đầu 3mg/ngày, tăng lên 7mg/ngày sau 30 ngày

d) Các thuốc ức chế DPP-4:

• Cơ chế tác dụng: Ức chế enzyme phân hủy GLP-1, tăng tiết insulin phụ thuộc glucose
• Chỉ định: Có thể sử dụng ở bệnh nhân suy tim ổn định, trừ saxagliptin
• Các thuốc và liều dùng:
  1. Sitagliptin: • Liều thông thường: 100mg/ngày • Điều chỉnh theo chức năng thận:
     • eGFR 30-45 ml/min/1.73m²: 50mg/ngày
     • eGFR < 30 ml/min/1.73m²: 25mg/ngày
  2. Linagliptin: • Liều: 5mg/ngày • Không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận
• Thận trọng: Tránh sử dụng saxagliptin do tăng nguy cơ nhập viện vì suy tim
• Theo dõi: Triệu chứng suy tim

e) Insulin:

• Chỉ định:
  • ĐTĐ không kiểm soát được bằng thuốc uống
  • Suy tim tiến triển
  • ĐTĐ mới chẩn đoán có triệu chứng rõ rệt
• Liều dùng:
  • Tính toán cá nhân hóa, bắt đầu thấp và tăng dần
  • Insulin nền (Glargine, Detemir): 0.1-0.2 đơn vị/kg/ngày, tiêm dưới da
  • Insulin tác dụng nhanh (Aspart, Lispro) trước bữa ăn nếu cần
• Thận trọng: Nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân
• Theo dõi: Đường huyết mao mạch thường xuyên, cân nặng

f) Sulfonylureas:

• Hạn chế sử dụng do nguy cơ hạ đường huyết và tác động bất lợi trên tim
• Nếu cần, ưu tiên các thuốc thế hệ mới (gliclazide, glimepiride) với liều thấp
• Tránh sử dụng ở bệnh nhân suy tim nặng hoặc không ổn định

3.3. Điều trị theo mức độ suy tim

a) Suy tim NYHA I-II:

• Ưu tiên: Metformin, các thuốc ức chế SGLT-2
• Có thể kết hợp: GLP-1 RAs, các thuốc ức chế DPP-4 (trừ saxagliptin)
• Theo dõi chặt chẽ chức năng tim và thận

b) Suy tim NYHA III:

• Ưu tiên: các thuốc ức chế SGLT-2, insulin liều thấp
• Cân nhắc: Metformin (nếu chức năng thận cho phép)
• Tránh: Sulfonylureas, Thiazolidinediones

c) Suy tim NYHA IV:

• Ưu tiên: Insulin
• Cân nhắc: các thuốc ức chế SGLT-2 (nếu huyết động ổn định)
• Theo dõi sát nguy cơ hạ đường huyết và tình trạng dịch

3.4. Theo dõi và đánh giá

a) Mục tiêu kiểm soát đường huyết:

• HbA1c: < 7% (có thể nới lỏng 7-8% ở bệnh nhân suy tim nặng hoặc có nhiều bệnh đồng mắc)
• Đường huyết lúc đói: 80-130 mg/dL
• Đường huyết sau ăn 2 giờ: < 180 mg/dL

b) Tần suất theo dõi:

• Đường huyết mao mạch: Hàng ngày ở bệnh nhân nội trú, 2-3 lần/tuần ở bệnh nhân ngoại trú ổn định
• HbA1c: 3 tháng/lần
• Chức năng tim: Siêu âm tim mỗi 6-12 tháng, hoặc khi có thay đổi lâm sàng
• BNP hoặc NT-proBNP: Mỗi 3-6 tháng, hoặc khi có thay đổi lâm sàng
• Chức năng thận: Creatinine, eGFR mỗi 3-6 tháng

c) Đánh giá biến chứng:

• Biến chứng ĐTĐ:
  • Bệnh thận: Microalbumin niệu, creatinine huyết thanh hàng năm
  • Bệnh võng mạc: Khám mắt hàng năm
  • Bệnh thần kinh: Khám lâm sàng hàng năm
• Biến chứng suy tim:
  • Rối loạn nhịp: ECG định kỳ, Holter nếu cần
  • Thiếu máu cơ tim: Theo dõi triệu chứng, xét nghiệm men tim nếu nghi ngờ
  • Suy thận: Theo dõi chức năng thận và điện giải đồ

d) Điều chỉnh phác đồ điều trị:

• Đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc mỗi 3 tháng
• Điều chỉnh liều hoặc thay đổi thuốc nếu không đạt mục tiêu hoặc có tác dụng phụ
• Cân nhắc tăng cường điều trị suy tim nếu kiểm soát đường huyết kém

4. Tiên lượng

a) Yếu tố tiên lượng xấu:

• Kiểm soát đường huyết kém (HbA1c > 8%)
• Suy tim tiến triển (NYHA III-IV)
• Rối loạn chức năng thận
• Thiếu máu
• Tuổi cao
• Nhiều bệnh đồng mắc

b) Yếu tố tiên lượng tốt:

• Kiểm soát đường huyết tốt (HbA1c < 7%)
• Suy tim ổn định (NYHA I-II)
• Chức năng thận bảo tồn
• Tuân thủ điều trị và chế độ ăn uống

c) Tác động của ĐTĐ lên tiên lượng suy tim:

• Tăng nguy cơ tử vong và nhập viện do suy tim
• Tăng nguy cơ biến cố tim mạch
• Giảm chất lượng cuộc sống

d) Khả năng cải thiện:

• Kiểm soát đường huyết tốt có thể cải thiện triệu chứng suy tim
• Sử dụng các thuốc ức chế SGLT-2 có thể cải thiện tiên lượng

5. Phòng bệnh

a) Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ:

• Kiểm soát huyết áp: Mục tiêu < 130/80 mmHg
• Kiểm soát lipid máu: Sử dụng statin ở hầu hết bệnh nhân
• Duy trì cân nặng hợp lý
• Ngừng hút thuốc

b) Tầm soát ĐTĐ định kỳ ở bệnh nhân suy tim:

• HbA1c hàng năm ở bệnh nhân suy tim chưa có ĐTĐ
• Đánh giá đường huyết lúc đói mỗi 6 tháng

c) Giáo dục bệnh nhân:

• Nhận biết triệu chứng ĐTĐ và suy tim mất bù
• Tầm quan trọng của chế độ ăn giảm muối và kiểm soát dịch
• Kỹ năng tự theo dõi đường huyết và cân nặng tại nhà

d) Quản lý toàn diện:

• Phối hợp giữa bác sĩ nội tiết, tim mạch và đa khoa
• Tư vấn tâm lý hỗ trợ

6. Thách thức và cạm bẫy trong chẩn đoán, điều trị và quản lý

6.1. Thách thức trong chẩn đoán

1. Chẩn đoán ĐTĐ có thể bị bỏ sót:
   • Triệu chứng ĐTĐ có thể bị che lấp bởi triệu chứng suy tim
   • HbA1c có thể không chính xác trong trường hợp thiếu máu hoặc suy thận
2. Phân biệt với tăng đường huyết do stress:
   • Thường gặp trong đợt cấp của suy tim
   • Cần đánh giá lại sau khi tình trạng suy tim ổn định
3. Đánh giá mức độ suy tim:
   • Khó khăn trong việc phân biệt triệu chứng do ĐTĐ và do suy tim

6.2. Thách thức trong điều trị

1. Kiểm soát đường huyết:
   • Nguy cơ hạ đường huyết cao, đặc biệt khi sử dụng insulin hoặc sulfonylureas
   • Biến động đường huyết lớn do thay đổi trong điều trị suy tim
2. Lựa chọn thuốc:
   • Cần cân nhắc tác động của thuốc ĐTĐ lên chức năng tim
   • Một số thuốc ĐTĐ có thể làm nặng thêm suy tim (ví dụ: thiazolidinediones)
3. Quản lý dịch:
   • Cân bằng giữa kiểm soát dịch trong suy tim và nguy cơ mất nước do thuốc ĐTĐ (ví dụ: các thuốc ức chế SGLT-2)
4. Tương tác thuốc:
   • Nhiều tương tác giữa thuốc điều trị ĐTĐ và thuốc điều trị suy tim

6.3. Cạm bẫy thường gặp

1. Đánh giá thấp nguy cơ hạ đường huyết:
   • Cần nhận thức rằng nguy cơ hạ đường huyết cao hơn ở bệnh nhân suy tim
2. Điều trị quá tích cực:
   • Mục tiêu đường huyết quá thấp có thể gây hại nhiều hơn lợi ở bệnh nhân suy tim nặng
3. Bỏ qua tầm quan trọng của chế độ ăn:
   • Chế độ ăn đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát cả ĐTĐ và suy tim
4. Không điều chỉnh liều thuốc kịp thời:
   • Tình trạng tim có thể thay đổi nhanh chóng, đòi hỏi điều chỉnh liều thường xuyên
5. Bỏ qua các yếu tố tâm lý xã hội:
   • Trầm cảm và lo âu phổ biến ở bệnh nhân mắc cả hai bệnh, ảnh hưởng đến kết quả điều trị

6.4. Chiến lược khắc phục

1. Tiếp cận đa chuyên khoa:
   • Phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ nội tiết, tim mạch và đa khoa
2. Giáo dục bệnh nhân toàn diện:
   • Tập trung vào tự quản lý bệnh, nhận biết và xử trí hạ đường huyết và suy tim mất bù
3. Sử dụng công nghệ:
   • Cân nhắc sử dụng máy đo đường huyết liên tục (CGM) để tối ưu hóa kiểm soát đường huyết
   • Theo dõi từ xa các thông số suy tim (ví dụ: cân nặng, huyết áp)
4. Cá thể hóa mục tiêu điều trị:
   • Điều chỉnh mục tiêu HbA1c dựa trên mức độ suy tim và nguy cơ hạ đường huyết
5. Tối ưu hóa điều trị suy tim:
   • Sử dụng các thuốc có lợi cho cả ĐTĐ và suy tim (ví dụ: các thuốc ức chế SGLT-2)

6. Theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh thường xuyên:
   • Đánh giá lại phác đồ điều trị mỗi 1-3 tháng hoặc khi có thay đổi lâm sàng
   • Điều chỉnh liều thuốc dựa trên đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm
7. Quản lý dinh dưỡng:
   • Phối hợp với chuyên gia dinh dưỡng để cân bằng nhu cầu cho cả ĐTĐ và suy tim
   • Tư vấn chế độ ăn giảm muối, kiểm soát dịch và cân bằng dinh dưỡng
8. Hỗ trợ tâm lý:
   • Cung cấp hỗ trợ tâm lý và giới thiệu đến chuyên gia sức khỏe tâm thần khi cần
   • Khuyến khích tham gia các nhóm hỗ trợ bệnh nhân
9. Tối ưu hóa tuân thủ điều trị:
   • Sử dụng các công cụ nhắc nhở (ví dụ: ứng dụng di động)
   • Đơn giản hóa phác đồ điều trị khi có thể
10. Phòng ngừa biến chứng:
    • Tầm soát định kỳ các biến chứng của ĐTĐ và suy tim
    • Can thiệp sớm khi phát hiện biến chứng
11. Nghiên cứu và cập nhật:
    • Thường xuyên cập nhật kiến thức về quản lý ĐTĐ trong suy tim
    • Tham gia các nghiên cứu lâm sàng khi có thể

Tài liệu tham khảo

1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023;46(Supplement 1).
2. European Society of Cardiology (ESC). 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021;42(36):3599-3726.
3. Seferović PM, et al. Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018;20(5):853-872.
4. McGuire DK, et al. Association Between Sitagliptin Use and Heart Failure Hospitalization and Related Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus: Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2016;1(2):126-135.
5. Zelniker TA, et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2019;393(10166):31-39.
6. Kristensen SL, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with Các chất chủ vận thụ thể GLP-1 in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(10):776-785.
7. Kenny HC, Abel ED. Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus. Circ Res. 2019;124(1):121-141.
8. Lam CSP, et al. Heart failure with preserved ejection fraction in diabetes: mechanisms and management. Heart. 2020;106(9):671-678.