Trang chủNội khoaNội tiết

Phác đồ chẩn đoán và điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân suy thận mạn

0

Phác đồ chẩn đoán và điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân suy thận mạn

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) trên bệnh nhân suy thận mạn (Chronic Kidney Disease – CKD) là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose xảy ra ở những người mắc CKD, có thể là ĐTĐ type 2 sẵn có hoặc ĐTĐ mới khởi phát sau CKD.

1.2. Dịch tễ học

  • Tỷ lệ mắc: 20-40% bệnh nhân CKD có ĐTĐ
  • Phân bố:
    • Giới: Tỷ lệ tương đương giữa nam và nữ
    • Tuổi: Tăng theo độ tuổi, đặc biệt sau 50 tuổi
  • Yếu tố nguy cơ chính:
    • Béo phì
    • Tăng huyết áp
    • Tiền sử gia đình có ĐTĐ
    • Mức độ suy thận (tăng theo giai đoạn CKD)

1.3. Sinh lý bệnh

  • Kháng insulin:
    • Tăng do tích lũy độc chất ure máu
    • Viêm mạn tính
    • Stress oxy hóa
  • Rối loạn chức năng tế bào β:
    • Độc tính của tăng ure máu lên tế bào β
    • Cường cận giáp thứ phát
  • Giảm thanh thải insulin:
    • Giảm đào thải insulin qua thận
  • Rối loạn chuyển hóa glucose:
    • Giảm tân sinh glucose ở thận
    • Tăng sản xuất glucose ở gan
  • Rối loạn nội tiết:
    • Kháng vitamin D
    • Thiếu máu
  • Tác động của thuốc điều trị CKD:
    • Corticosteroid có thể làm tăng đường huyết
    • Một số thuốc ức chế men chuyển (ACEi) có thể cải thiện nhạy cảm insulin

1.4. Phân loại

  1. ĐTĐ type 2 trên nền CKD
  2. ĐTĐ mới khởi phát sau CKD
  3. Phân loại theo mức độ CKD (dựa trên eGFR):
    • Giai đoạn 1: ≥ 90 mL/min/1.73m²
    • Giai đoạn 2: 60-89 mL/min/1.73m²
    • Giai đoạn 3a: 45-59 mL/min/1.73m²
    • Giai đoạn 3b: 30-44 mL/min/1.73m²
    • Giai đoạn 4: 15-29 mL/min/1.73m²
    • Giai đoạn 5: < 15 mL/min/1.73m² hoặc lọc máu

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

  • Triệu chứng:
    • Triệu chứng ĐTĐ: Đa niệu, đa uống, sút cân (có thể không rõ ràng do CKD)
    • Triệu chứng CKD: Phù, mệt mỏi, chán ăn
  • Dấu hiệu:
    • Dấu hiệu CKD: Tăng huyết áp, thiếu máu, phù
    • Dấu hiệu ĐTĐ: Có thể không rõ ràng

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm đường huyết

a) Đường huyết lúc đói (FPG):

  • Tiêu chuẩn: ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) trong 2 lần xét nghiệm
  • Ưu điểm: Đơn giản, rẻ tiền
  • Nhược điểm: Có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc điều trị CKD

b) Đường huyết ngẫu nhiên:

  • Tiêu chuẩn: ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) kèm triệu chứng ĐTĐ điển hình
  • Ưu điểm: Nhanh, không cần chuẩn bị
  • Nhược điểm: Độ nhạy thấp

c) HbA1c:

  • Tiêu chuẩn: ≥ 6.5%
  • Ưu điểm: Phản ánh kiểm soát đường huyết trong 2-3 tháng
  • Nhược điểm: Có thể không chính xác trong CKD do:
    • Thiếu máu
    • Giảm tuổi thọ hồng cầu
    • Tăng carbamyl hóa hemoglobin trong tăng ure máu

2.2.2. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT)

  • Quy trình:
    • Nhịn đói 8-12 giờ
    • Uống 75g glucose hòa tan trong 300ml nước
    • Đo đường huyết tại thời điểm 0 và 2 giờ sau uống
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán:
    • Đường huyết sau 2 giờ ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)
  • Ưu điểm:
    • Độ nhạy cao, phát hiện sớm rối loạn dung nạp glucose
  • Nhược điểm:
    • Khó thực hiện ở bệnh nhân CKD giai đoạn cuối

2.2.3. Đánh giá chức năng thận

a) Xét nghiệm sinh hóa:

  • Creatinine huyết thanh
  • eGFR (sử dụng công thức CKD-EPI hoặc MDRD)
  • Ure máu
  • Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-, HCO3-)
  • Albumin, protein toàn phần
  • Canxi, phospho, PTH

b) Xét nghiệm nước tiểu:

  • Tỷ số albumin/creatinine niệu (UACR)
  • Protein/creatinine niệu

c) Siêu âm thận:

  • Đánh giá kích thước, cấu trúc thận

2.3. Chẩn đoán xác định

  • Dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của ADA (American Diabetes Association):
    1. FPG ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L), hoặc
    2. Đường huyết sau 2 giờ trong OGTT ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L), hoặc
    3. HbA1c ≥ 6.5% (cần thận trọng đánh giá ở bệnh nhân CKD), hoặc
    4. Đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) kèm triệu chứng ĐTĐ điển hình
  • Kết hợp với chẩn đoán CKD dựa trên eGFR và/hoặc albumin niệu kéo dài > 3 tháng

2.4. Chẩn đoán phân biệt

  1. Tăng đường huyết do stress:
    • Thường xảy ra trong đợt cấp của bệnh lý thận
    • Đường huyết trở về bình thường sau khi tình trạng cấp tính ổn định
  2. Rối loạn dung nạp glucose:
    • Đường huyết sau 2 giờ trong OGTT: 140-199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L)
  3. ĐTĐ type 1:
    • Hiếm gặp ở bệnh nhân CKD người lớn
    • Thường có kháng thể tự miễn dương tính

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

  1. Kiểm soát đường huyết để ngăn ngừa biến chứng cấp và mạn tính của ĐTĐ
  2. Tối ưu hóa điều trị CKD và làm chậm tiến triển của bệnh thận
  3. Cân nhắc nguy cơ hạ đường huyết và tích lũy thuốc do suy giảm chức năng thận
  4. Điều trị toàn diện các yếu tố nguy cơ tim mạch
  5. Cá thể hóa mục tiêu điều trị dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Thay đổi lối sống

a) Chế độ ăn:

  • Hạn chế natri: < 2g/ngày
  • Protein: 0.8g/kg/ngày (điều chỉnh theo mức độ CKD)
  • Kiểm soát kali và phospho trong khẩu phần
  • Chế độ ăn giàu chất xơ, ít chất béo bão hòa
  • Kiểm soát lượng dịch nhập (tùy mức độ CKD)

b) Tập luyện:

  • Khuyến khích hoạt động thể chất vừa phải
  • 150 phút/tuần hoạt động cường độ trung bình (điều chỉnh theo khả năng bệnh nhân)

c) Kiểm soát cân nặng:

  • Mục tiêu: BMI 18.5-24.9 kg/m2
  • Giảm cân từ từ: 0.5-1 kg/tuần ở bệnh nhân thừa cân, béo phì

d) Bỏ thuốc lá và hạn chế rượu bia

3.2.2. Điều trị nội khoa

a) Metformin:

  • Cơ chế tác dụng: Giảm sản xuất glucose ở gan, tăng nhạy cảm insulin
  • Chỉ định: Có thể sử dụng ở bệnh nhân CKD giai đoạn 1-3a
  • Liều dùng:
    • eGFR > 45 mL/min/1.73m²: Liều tối đa 2000mg/ngày .
    • eGFR 30-45 mL/min/1.73m²: Liều tối đa 1000mg/ngày
  • Chống chỉ định: eGFR < 30 mL/min/1.73m² (Lưu ý: Metformin bị giới hạn chỉ định ở bệnh nhân có eGFR > 45 mL/min/1.73m² ở Việt Nam)
  • Theo dõi: Chức năng thận, nguy cơ nhiễm toan lactic

b) Các thuốc ức chế SGLT-2:

  • Cơ chế tác dụng: Ức chế tái hấp thu glucose ở thận, tăng bài tiết glucose qua nước tiểu
  • Chỉ định: Khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân ĐTĐ và CKD để bảo vệ thận
  • Các thuốc và liều dùng:
    1. Empagliflozin: • Liều: 10mg/ngày đến 25mg/ngày • Có thể sử dụng đến eGFR ≥ 20 mL/min/1.73m²
    2. Dapagliflozin: • Liều: 10mg/ngày • Có thể sử dụng đến eGFR ≥ 25 mL/min/1.73m²
    3. Canagliflozin: • Liều: 100mg/ngày • Có thể sử dụng đến eGFR ≥ 30 mL/min/1.73m²
  • Ưu điểm: Làm chậm tiến triển CKD, giảm nguy cơ tim mạch
  • Theo dõi: Chức năng thận, nhiễm trùng đường tiết niệu, mất nước

c) Các thuốc chủ vận thụ thể GLP-1:

  • Cơ chế tác dụng: Kích thích tiết insulin phụ thuộc glucose, giảm tiết glucagon
  • Chỉ định: Có thể sử dụng an toàn ở hầu hết các giai đoạn CKD
  • Các thuốc và liều dùng:
    1. Liraglutide: • Liều khởi đầu: 0.6mg/ngày, tiêm dưới da • Tăng liều: 0.6mg mỗi tuần • Liều tối đa: 1.8mg/ngày • Có thể sử dụng đến eGFR ≥ 15 mL/min/1.73m²
    2. Semaglutide: • Dạng tiêm: Khởi đầu 0.25mg/tuần, tăng lên 0.5mg/tuần sau 4 tuần, tối đa 1mg/tuần • Dạng uống: Khởi đầu 3mg/ngày, tăng lên 7mg/ngày sau 30 ngày, tối đa 14mg/ngày • Có thể sử dụng đến eGFR ≥ 15 mL/min/1.73m²
    3. Dulaglutide: • Liều: 0.75mg/tuần, có thể tăng lên 1.5mg/tuần • Có thể sử dụng ở tất cả các giai đoạn CKD, kể cả bệnh thận giai đoạn cuối
  • Ưu điểm: Giảm cân, bảo vệ thận, giảm nguy cơ tim mạch
  • Theo dõi: Triệu chứng tiêu hóa, nguy cơ viêm tụy cấp

d) Các thuốc ức chế DPP-4:

  • Cơ chế tác dụng: Ức chế enzyme phân hủy GLP-1, tăng tiết insulin phụ thuộc glucose
  • Chỉ định: An toàn và có thể sử dụng ở tất cả các giai đoạn CKD
  • Các thuốc và liều dùng:
    1. Sitagliptin: • eGFR ≥ 45 mL/min/1.73m²: 100mg/ngày • eGFR 30-45 mL/min/1.73m²: 50mg/ngày • eGFR < 30 mL/min/1.73m²: 25mg/ngày
    2. Linagliptin: • Liều: 5mg/ngày • Không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận
    3. Saxagliptin: • eGFR > 50 mL/min/1.73m²: 5mg/ngày • eGFR ≤ 50 mL/min/1.73m²: 2.5mg/ngày
  • Ưu điểm: Ít tác dụng phụ, không gây hạ đường huyết
  • Theo dõi: Không cần theo dõi đặc biệt

e) Insulin:

  • Chỉ định:
    • ĐTĐ không kiểm soát được bằng thuốc uống
    • CKD giai đoạn cuối
    • ĐTĐ mới chẩn đoán có triệu chứng rõ rệt
  • Liều dùng:
    • Tính toán cá nhân hóa, bắt đầu thấp và tăng dần
    • Insulin nền (Glargine U-100, Glargin U-300, Detemir, Degludec): 0.1-0.2 đơn vị/kg/ngày, tiêm dưới da
    • Insulin tác dụng nhanh (Aspart, Lispro, Glulisine) trước bữa ăn nếu cần
  • Điều chỉnh liều:
    • eGFR 50-80 mL/min/1.73m²: Giảm 25% liều insulin
    • eGFR < 50 mL/min/1.73m²: Giảm 50% liều insulin
  • Theo dõi: Đường huyết mao mạch thường xuyên, nguy cơ hạ đường huyết

f) Sulfonylureas:

  • Hạn chế sử dụng do nguy cơ hạ đường huyết cao
  • Nếu cần, ưu tiên gliclazide hoặc glipizide với liều thấp
  • Tránh sử dụng ở bệnh nhân CKD giai đoạn 4-5

3.3. Điều trị theo giai đoạn CKD

a) CKD giai đoạn 1-3a (eGFR ≥ 45 mL/min/1.73m²):

  • Ưu tiên: Metformin, Các thuốc ức chế SGLT-2
  • Có thể kết hợp: GLP-1 RAs, Các thuốc ức chế DPP-4

b) CKD giai đoạn 3b (eGFR 30-44 mL/min/1.73m²):

  • Ưu tiên: Các thuốc ức chế SGLT-2 (nếu eGFR cho phép), GLP-1 RAs
  • Có thể sử dụng: Các thuốc ức chế DPP-4 (Linagliptin), insulin liều thấp
  • Cân nhắc: Metformin liều thấp (nếu eGFR > 30 mL/min/1.73m²)

c) CKD giai đoạn 4-5 (eGFR < 30 mL/min/1.73m²):

  • Ưu tiên: Insulin
  • Có thể sử dụng: GLP-1 RAs (một số loại), Các thuốc ức chế DPP-4 (Linagliptin)
  • Cân nhắc: Các thuốc ức chế SGLT-2 (nếu eGFR cho phép và có lợi ích tim mạch/thận)

3.4. Theo dõi và đánh giá

a) Mục tiêu kiểm soát đường huyết:

  • HbA1c: < 7% (có thể nới lỏng 7-8% ở bệnh nhân CKD giai đoạn cuối hoặc có nhiều bệnh đồng mắc)
  • Đường huyết lúc đói: 80-130 mg/dL
  • Đường huyết sau ăn 2 giờ: < 180 mg/dL

b) Tần suất theo dõi:

  • Đường huyết mao mạch: Hàng ngày ở bệnh nhân nội trú, 2-3 lần/tuần ở bệnh nhân ngoại trú ổn định
  • HbA1c: 3-6 tháng/lần (cân nhắc sử dụng fructosamine hoặc glycated albumin ở CKD giai đoạn cuối)
  • Chức năng thận: Creatinine, eGFR, điện giải đồ mỗi 3-6 tháng
  • Albumin niệu: Mỗi 6-12 tháng

c) Đánh giá biến chứng:

  • Biến chứng ĐTĐ:
    • Bệnh thận do ĐTĐ: Theo dõi albumin niệu và eGFR
    • Bệnh võng mạc: Khám mắt hàng năm
    • Bệnh thần kinh: Khám lâm sàng hàng năm
  • Biến chứng CKD:
    • Thiếu máu: Công thức máu, sắt huyết thanh, ferritin mỗi 3-6 tháng
    • Rối loạn khoáng xương: Canxi, phospho, PTH mỗi 3-6 tháng
    • Dinh dưỡng: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng mỗi 6 tháng

d) Điều chỉnh phác đồ điều trị:

  • Đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc mỗi 3 tháng
  • Điều chỉnh liều hoặc thay đổi thuốc nếu không đạt mục tiêu hoặc có tác dụng phụ
  • Cân nhắc tăng cường điều trị CKD nếu tiến triển nhanh

4. Tiên lượng

a) Yếu tố tiên lượng xấu:

  • Kiểm soát đường huyết kém (HbA1c > 8%)
  • CKD tiến triển nhanh
  • Albumin niệu nặng
  • Tăng huyết áp khó kiểm soát
  • Bệnh tim mạch đi kèm

b) Yếu tố tiên lượng tốt:

  • Kiểm soát đường huyết tốt (HbA1c < 7%)
  • CKD ổn định
  • Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch
  • Tuân thủ điều trị và chế độ ăn uống

c) Tác động của ĐTĐ lên tiên lượng CKD:

  • Tăng tốc độ suy giảm chức năng thận
  • Tăng nguy cơ biến cố tim mạch
  • Giảm chất lượng cuộc sống

d) Khả năng cải thiện:

  • Kiểm soát đường huyết tốt có thể làm chậm tiến triển CKD
  • Sử dụng Các thuốc ức chế SGLT-2 hoặc GLP-1 RAs có thể cải thiện tiên lượng thận và tim mạch

5. Phòng bệnh

a) Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ:

  • Kiểm soát huyết áp: Mục tiêu < 130/80 mmHg
  • Kiểm soát lipid máu: Sử dụng statin ở hầu hết bệnh nhân
  • Duy trì cân nặng hợp lý
  • Ngừng hút thuốc

b) Tầm soát ĐTĐ định kỳ ở bệnh nhân CKD:

  • HbA1c hoặc đường huyết lúc đói hàng năm ở bệnh nhân CKD chưa có ĐTĐ

c) Giáo dục bệnh nhân:

  • Nhận biết triệu chứng ĐTĐ và CKD tiến triển
  • Tầm quan trọng của chế độ ăn giảm muối và kiểm soát protein
  • Kỹ năng tự theo dõi đường huyết và huyết áp tại nhà

d) Quản lý toàn diện:

  • Phối hợp giữa bác sĩ nội tiết, thận học và đa khoa
  • Tư vấn tâm lý hỗ trợ

6. Thách thức và cạm bẫy trong chẩn đoán, điều trị và quản lý

6.1. Thách thức trong chẩn đoán

  1. Độ tin cậy của HbA1c:
    • HbA1c có thể không chính xác trong CKD do thiếu máu và giảm tuổi thọ hồng cầu
    • Cần cân nhắc sử dụng các phương pháp khác như fructosamine hoặc glycated albumin
  2. Phân biệt với tăng đường huyết do tăng ure máu:
    • Tăng đường huyết có thể do tích lũy độc chất ure trong máu
    • Cần đánh giá lại sau khi kiểm soát tình trạng tăng ure máu
  3. Đánh giá mức độ CKD:
    • Khó khăn trong việc phân biệt giữa bệnh thận do ĐTĐ và CKD do nguyên nhân khác

6.2. Thách thức trong điều trị

  1. Kiểm soát đường huyết:
    • Nguy cơ hạ đường huyết cao, đặc biệt khi sử dụng insulin hoặc sulfonylureas
    • Biến động đường huyết lớn do thay đổi trong chức năng thận
  2. Lựa chọn thuốc:
    • Nhiều thuốc cần điều chỉnh liều hoặc chống chỉ định ở CKD giai đoạn cuối
    • Cần cân nhắc tác động của thuốc ĐTĐ lên chức năng thận
  3. Quản lý dịch và điện giải:
    • Cân bằng giữa kiểm soát dịch trong CKD và nguy cơ mất nước do thuốc ĐTĐ
  4. Tương tác thuốc:
    • Nhiều tương tác giữa thuốc điều trị ĐTĐ và thuốc điều trị CKD

6.3. Cạm bẫy thường gặp

  1. Đánh giá thấp nguy cơ hạ đường huyết:
    • Cần nhận thức rằng nguy cơ hạ đường huyết cao hơn ở bệnh nhân CKD
  1. Điều trị quá tích cực:
    • Mục tiêu đường huyết quá thấp có thể gây hại nhiều hơn lợi ở bệnh nhân CKD giai đoạn cuối
  2. Bỏ qua tầm quan trọng của chế độ ăn:
    • Chế độ ăn đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát cả ĐTĐ và CKD
  3. Không điều chỉnh liều thuốc kịp thời:
    • Chức năng thận có thể thay đổi nhanh chóng, đòi hỏi điều chỉnh liều thường xuyên
  4. Bỏ qua các yếu tố tâm lý xã hội:
    • Trầm cảm và lo âu phổ biến ở bệnh nhân mắc cả hai bệnh, ảnh hưởng đến kết quả điều trị
  5. Chú trọng quá mức vào kiểm soát đường huyết mà bỏ qua các yếu tố nguy cơ tim mạch khác
  6. Không nhận biết tương tác giữa thuốc điều trị ĐTĐ và thuốc điều trị CKD

6.4. Chiến lược khắc phục

  1. Tiếp cận đa chuyên khoa:
    • Phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ nội tiết, thận học và đa khoa
    • Tổ chức hội chẩn định kỳ để thống nhất phương pháp điều trị
  2. Cá thể hóa mục tiêu điều trị:
    • Điều chỉnh mục tiêu HbA1c dựa trên giai đoạn CKD và nguy cơ hạ đường huyết
    • Cân nhắc sử dụng các chỉ số khác (như fructosamine) ở CKD giai đoạn cuối
  3. Tối ưu hóa lựa chọn thuốc:
    • Ưu tiên sử dụng các thuốc có lợi ích tim mạch và thận (Các thuốc ức chế SGLT-2, GLP-1 RAs)
    • Điều chỉnh liều thuốc theo chức năng thận
  4. Theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh thường xuyên:
    • Đánh giá lại phác đồ điều trị mỗi 1-3 tháng hoặc khi có thay đổi chức năng thận
    • Theo dõi chặt chẽ đường huyết, chức năng thận và các biến chứng
  5. Giáo dục bệnh nhân toàn diện:
    • Tập trung vào tự quản lý bệnh, nhận biết và xử trí hạ đường huyết
    • Hướng dẫn chi tiết về chế độ ăn phù hợp cho cả ĐTĐ và CKD
  6. Quản lý dinh dưỡng:
    • Phối hợp với chuyên gia dinh dưỡng để cân bằng nhu cầu cho cả ĐTĐ và CKD
    • Tư vấn chế độ ăn giảm muối, kiểm soát protein và cân bằng dinh dưỡng
  7. Hỗ trợ tâm lý:
    • Cung cấp hỗ trợ tâm lý và giới thiệu đến chuyên gia sức khỏe tâm thần khi cần
    • Khuyến khích tham gia các nhóm hỗ trợ bệnh nhân
  8. Tối ưu hóa tuân thủ điều trị:
    • Sử dụng các công cụ nhắc nhở (ví dụ: ứng dụng di động)
    • Đơn giản hóa phác đồ điều trị khi có thể
  9. Quản lý toàn diện các yếu tố nguy cơ tim mạch:
    • Kiểm soát huyết áp, lipid máu và các yếu tố nguy cơ khác
  10. Sử dụng công nghệ:
    • Cân nhắc sử dụng máy đo đường huyết liên tục (CGM) để tối ưu hóa kiểm soát đường huyết
    • Theo dõi từ xa các thông số như huyết áp, cân nặng
  11. Nghiên cứu và cập nhật:
    • Thường xuyên cập nhật kiến thức về quản lý ĐTĐ trong CKD
    • Tham gia các nghiên cứu lâm sàng khi có thể

Lược đồ chẩn đoán và điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân suy thận mạn

Tài liệu tham khảo

  1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023;46(Supplement 1).
  2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2020;98(4S):S1-S115.
  3. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-886.
  4. Perkovic V, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019;380(24):2295-2306.
  5. Mann JFE, et al. Liraglutide and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017;377(9):839-848.
  6. Tuttle KR, et al. SGLT2 Inhibition for CKD and Cardiovascular Disease in Type 2 Diabetes: Report of a Scientific Workshop Sponsored by the National Kidney Foundation. Diabetes. 2021;70(1):1-16.
  7. Alicic RZ, et al. Diabetic Kidney Disease: Challenges, Progress, and Possibilities. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(12):2032-2045.
  8. Nespoux J, Vallon V. SGLT2 inhibition and kidney protection. Clin Sci (Lond). 2018;132(12):1329-1339.

Custom Sharing Buttons with Sticky Behavior

BÌNH LUẬN

WORDPRESS: 0

Để lại một bình luận