Phác đồ chẩn đoán và điều trị Đa cơ xứng

THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Đa cơ xứng là một bệnh viêm cơ tự miễn hiếm gặp, đặc trưng bởi yếu cơ đối xứng ở gốc chi tiến triển và tăng men cơ trong máu.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 5-10 ca/1,000,000 người/năm
• Tuổi khởi phát: Thường gặp ở độ tuổi 50-70
• Tỷ lệ nữ/nam: 2:1

1.3. Yếu tố nguy cơ

• Yếu tố di truyền (HLA-DRB10301, HLA-DQA10501)
• Nhiễm trùng (có thể là yếu tố khởi phát)
• Tiếp xúc với một số thuốc hoặc độc chất môi trường

2. Sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh của đa cơ xứng

Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh của đa cơ xứng bao gồm:

1. Kích hoạt tế bào T CD8+ tự phản ứng do yếu tố di truyền hoặc môi trường.
2. Tế bào T CD8+ xâm nhập cơ vân, giải phóng perforin và granzyme gây hoại tử sợi cơ.
3. Tế bào B được kích hoạt, sản xuất tự kháng thể tấn công cơ.
4. Giải phóng cytokine viêm (IL-1, TNF-α, IFN-γ) khuếch đại đáp ứng viêm.
5. Tổn thương cơ liên tục dẫn đến yếu cơ tiến triển và giải phóng enzyme cơ vào máu.

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

1. Ức chế viêm và miễn dịch
2. Phục hồi chức năng
3. Điều trị biến chứng và bệnh đi kèm

4.2. Điều trị cụ thể

Dựa trên hướng dẫn của European League Against Rheumatism (EULAR)/American College of Rheumatology (ACR) 2017 và cập nhật gần đây:

4.2.1. Corticosteroid

1. Liều khởi đầu:
   • Prednisone 0.5-1 mg/kg/ngày uống (tối đa 80 mg/ngày)
   • Hoặc Methylprednisolone 1000 mg/ngày truyền tĩnh mạch trong 3 ngày nếu bệnh nặng
2. Duy trì và giảm liều:
   • Duy trì liều cao trong 4-6 tuần
   • Giảm liều 10-20% mỗi 2-4 tuần khi CK giảm và triệu chứng cải thiện
   • Mục tiêu: Giảm xuống liều tối thiểu hiệu quả hoặc ngừng hoàn toàn
3. Theo dõi:
   • Đường huyết, huyết áp, mật độ xương
   • Bổ sung canxi và vitamin D

4.2.2. Thuốc ức chế miễn dịch

Thêm sớm khi:

• Bệnh nặng từ đầu
• Không đáp ứng với corticosteroid đơn thuần sau 2-4 tuần
• Cần giảm liều corticosteroid

1. Methotrexate:
   • Liều: 15-25 mg/tuần uống hoặc tiêm dưới da
   • Bổ sung acid folic 1 mg/ngày
   • Theo dõi: Công thức máu, chức năng gan mỗi 4-8 tuần
2. Azathioprine:
   • Liều: 2-3 mg/kg/ngày uống
   • Xét nghiệm TPMT (thiopurine methyltransferase) trước khi dùng
   • Theo dõi: Công thức máu, chức năng gan mỗi 4-8 tuần
3. Mycophenolate mofetil:
   • Liều: 2-3 g/ngày chia 2 lần
   • Theo dõi: Công thức máu mỗi 4-8 tuần
4. Tacrolimus:
   • Liều: 0.06-0.1 mg/kg/ngày chia 2 lần
   • Duy trì nồng độ đáy 5-10 ng/mL
   • Theo dõi: Chức năng thận, điện giải

4.2.3. Thuốc sinh học

Xem xét khi không đáp ứng với corticosteroid và ít nhất 2 thuốc ức chế miễn dịch truyền thống:

1. Rituximab:
   • Liều: 1000 mg truyền tĩnh mạch, lặp lại sau 2 tuần
   • Chu kỳ điều trị có thể lặp lại sau 6 tháng
   • Theo dõi: Phản ứng truyền, nhiễm trùng cơ hội
2. IVIg (Immunoglobulin truyền tĩnh mạch):
   • Liều: 2 g/kg chia trong 2-5 ngày
   • Lặp lại mỗi 4-6 tuần
   • Chỉ định: Bệnh nặng, kháng trị, hoặc có chống chỉ định với thuốc ức chế miễn dịch
3. Anti-TNF (như Infliximab, Etanercept):
   • Có thể xem xét trong một số trường hợp kháng trị
   • Cần thận trọng vì có báo cáo về khởi phát bệnh cơ viêm

4.2.4. Điều trị hỗ trợ

1. Phục hồi chức năng:
   • Bắt đầu sớm khi bệnh đã ổn định
   • Tập vận động nhẹ nhàng, tăng dần cường độ
   • Tập các hoạt động chức năng hàng ngày
2. Dinh dưỡng:
   • Đảm bảo đủ protein: 1.2-1.5 g/kg/ngày
   • Bổ sung canxi và vitamin D
3. Điều trị trào ngược dạ dày thực quản:
   • Thuốc ức chế bơm proton nếu có triệu chứng
4. Phòng ngừa loãng xương:
   • Bisphosphonate nếu dùng corticosteroid kéo dài
5. Hỗ trợ tâm lý:
   • Tư vấn và hỗ trợ đối phó với bệnh mạn tính

4.2.5. Điều trị theo mức độ bệnh

1. Bệnh nhẹ đến trung bình:
   • Bắt đầu với Prednisone đơn thuần
   • Thêm Methotrexate hoặc Azathioprine nếu cần
2. Bệnh nặng:
   • Methylprednisolone liều cao truyền tĩnh mạch
   • Kết hợp ngay với thuốc ức chế miễn dịch
   • Xem xét IVIg sớm nếu có chỉ định
3. Bệnh kháng trị:
   • Chuyển sang Rituximab hoặc kết hợp nhiều thuốc ức chế miễn dịch
   • Xem xét các thuốc sinh học khác hoặc thử nghiệm lâm sàng

4.3. Theo dõi và đánh giá

1. Đánh giá đáp ứng:
   • Lâm sàng: Cải thiện sức cơ, chức năng hàng ngày
   • Xét nghiệm: Giảm CK và các men cơ khác
   • Sử dụng thang điểm đánh giá như Manual Muscle Testing (MMT) hoặc International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS) core set measures
2. Tần suất theo dõi:
   • Mỗi 2-4 tuần trong giai đoạn đầu điều trị
   • Mỗi 3-6 tháng khi bệnh ổn định
3. Xét nghiệm định kỳ:
   • CK và men gan mỗi 4-8 tuần
   • Công thức máu, chức năng thận mỗi 3-6 tháng
   • Đường huyết, lipid máu hàng năm
4. Theo dõi tác dụng phụ:
   • Của corticosteroid: Loãng xương, tăng huyết áp, đái tháo đường
   • Của thuốc ức chế miễn dịch: Độc tính gan, thận, tủy xương
5. Đánh giá biến chứng:
   • Chức năng hô hấp hàng năm
   • Đánh giá nuốt nếu có triệu chứng

Điều trị đa cơ xứng đòi hỏi một cách tiếp cận cá nhân hóa, dựa trên mức độ nặng của bệnh, đáp ứng với điều trị và sự xuất hiện của tác dụng phụ. Việc theo dõi sát và điều chỉnh phác đồ kịp thời là chìa khóa để đạt được kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.

5. Tiên lượng

• Đáp ứng điều trị tốt trong 50-60% trường hợp
• Yếu tố tiên lượng xấu: Tuổi cao, chẩn đoán muộn, tổn thương cơ hô hấp, khó nuốt nặng

6. Phòng bệnh

• Không có biện pháp phòng ngừa đặc hiệu
• Tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ môi trường (nếu biết)

7. Lược đồ chẩn đoán và điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Lundberg, I. E., Tjärnlund, A., Bottai, M., Werth, V. P., Pilkington, C., de Visser, M., … & International Myositis Classification Criteria Project Consortium, the Euromyositis Register, and the Juvenile Dermatomyositis Cohort Biomarker Study and Repository (UK and Ireland). (2017). 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies and their major subgroups. Arthritis & Rheumatology, 69(12), 2271-2282.
• Selva-O’Callaghan, A., Pinal-Fernandez, I., Trallero-Araguás, E., Milisenda, J. C., Grau-Junyent, J. M., & Mammen, A. L. (2018). Classification and management of adult inflammatory myopathies. The Lancet Neurology, 17(9), 816-828.
• Oddis, C. V., & Aggarwal, R. (2018). Treatment in myositis. Nature Reviews Rheumatology, 14(5), 279-289.
• Paganoni, S., Amato, A. A., Nazareno, J., & Katz, J. S. (2020). Diagnostic accuracy of muscle biopsy in polymyositis and dermatomyositis: A systematic review. Muscle & Nerve, 61(3), 315-320.
• Meyer, A., Meyer, N., Schaeffer, M., Gottenberg, J. E., Geny, B., & Sibilia, J. (2015). Incidence and prevalence of inflammatory myopathies: a systematic review. Rheumatology, 54(1), 50-63.
• Schmidt, J. (2018). Current classification and management of inflammatory myopathies. Journal of Neuromuscular Diseases, 5(2), 109-129.
• Dalakas, M. C. (2015). Inflammatory muscle diseases. New England Journal of Medicine, 372(18), 1734-1747.
• Tieu, J., Lundberg, I. E., & Limaye, V. (2016). Idiopathic inflammatory myositis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 30(1), 149-168.
• Milisenda, J. C., Selva-O’Callaghan, A., & Grau, J. M. (2021). The diagnosis and classification of polymyositis. Journal of Autoimmunity, 117, 102574.
• Luo, Y. B., & Mastaglia, F. L. (2015). Dermatomyositis, polymyositis and immune-mediated necrotising myopathies. Biochimica et Biophysica Acta (BBA)-Molecular Basis of Disease, 1852(4), 622-632.
• American College of Rheumatology. (2021). Polymyositis. Retrieved from https://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Polymyositis
• National Organization for Rare Disorders. (2021). Polymyositis. Retrieved from https://rarediseases.org/rare-diseases/polymyositis/
• Rider, L. G., Aggarwal, R., Pistorio, A., Bayat, N., Erman, B., Feldman, B. M., … & Miller, F. W. (2017). 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism criteria for minimal, moderate, and major clinical response in juvenile dermatomyositis: an International Myositis Assessment and Clinical Studies Group/Paediatric Rheumatology International Trials Organisation collaborative initiative. Arthritis & Rheumatology, 69(5), 911-923.
• Gordon, P. A., Winer, J. B., Hoogendijk, J. E., & Choy, E. H. (2012). Immunosuppressant and immunomodulatory treatment for dermatomyositis and polymyositis. Cochrane Database of Systematic Reviews, (8).
• Moghadam-Kia, S., Aggarwal, R., & Oddis, C. V. (2015). Treatment of inflammatory myopathy: emerging therapies and therapeutic targets. Expert Review of Clinical Immunology, 11(11), 1265-1275.