Phác đồ chẩn đoán và điều trị cuồng nhĩ (Atrial Flutter)

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Cuồng nhĩ điển hình là rối loạn nhịp tim với vòng vào lại vĩ mô quay quanh vòng van ba lá ở nhĩ phải. Eo quan trọng của mạch vòng nằm giữa tĩnh mạch chủ dưới và vòng van ba lá, còn gọi là cuồng nhĩ phụ thuộc eo tĩnh mạch chủ-van ba lá (CTI). Do tính ổn định về giải phẫu và sinh lý, dẫn đến khử cực nhĩ đều đặn với tần số 250-350 chu kỳ/phút.

1.2. Dịch tễ học

• Rối loạn nhịp nhĩ bền bì phổ biến thứ hai sau rung nhĩ
• Khoảng 200,000 ca mới/năm tại Mỹ
• Tỷ lệ tăng theo tuổi:
  • <50 tuổi: 5/100,000

  • 80 tuổi: 587/100,000

• Nam gặp nhiều hơn nữ (2.5 lần)

1.3. Phân loại

1. Cuồng nhĩ điển hình (phụ thuộc CTI):

• Ngược chiều kim đồng hồ (75%):
  • Sóng F “răng cưa” âm ở II, III, aVF
  • Dương tính ở V1
  • Âm tính ở V6
• Thuận chiều kim đồng hồ (25%):
  • Sóng F dương ở II, III, aVF
  • Âm tính ở V1
  • Dương tính ở V6

2. Cuồng nhĩ không điển hình:

• Không phụ thuộc CTI
• Có thể do:
  • Phẫu thuật tim trước đó
  • Bệnh tim bẩm sinh
  • Triệt đốt rung nhĩ
  • Vô căn

1.4. Yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo

1. Yếu tố nguy cơ:

• Tuổi cao
• Suy tim
• COPD
• Bệnh van tim
• Bệnh tim bẩm sinh
• Cường giáp
• Tắc mạch phổi
• Sau phẫu thuật tim

2. Tiến triển:

• 50% phát triển rung nhĩ trong 3 năm

• 80% phát triển rung nhĩ trong 5 năm

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng

• Hồi hộp đánh trống ngực
• Chóng mặt, hoa mắt
• Gần ngất hoặc ngất
• Đau thắt ngực
• Suy tim sung huyết
• Biến chứng tắc mạch do huyết khối

2.1.2. Khám thực thể

• Nhịp tim nhanh đều hoặc không đều
• Dấu hiệu suy tim
• Dấu hiệu bệnh tim nền nếu có

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Điện tâm đồ

Phân loại ECG cuồng nhĩ.

1. Đặc điểm:

• Không có sóng P
• Sóng F “răng cưa” đều đặn
• Tần số nhĩ 250-350 lần/phút
• Dẫn truyền nhĩ thất thường 2:1

2. Phân biệt cuồng nhĩ điển hình:

• Ngược chiều kim đồng hồ (Hình E1):
  • Sóng F âm ở II, III, aVF
  • Dương ở V1, âm ở V6
• Thuận chiều kim đồng hồ (Hình E2):
  • Sóng F dương ở II, III, aVF
  • Âm ở V1, dương ở V6

Cuồng nhĩ ngược chiều kim đồng hồ là dạng phổ biến hơn (∼75%). Các sóng cuồng nhĩ có dạng “răng cưa” và âm tính trên các chuyển đạo ECG bề mặt II, III, và aVF; dương tính ở V1; và âm tính ở V6 (Hình E1).

HÌNH E1. Cuồng nhĩ ngược chiều kim đồng hồ với dẫn truyền nhĩ thất tỷ lệ 2:1. Chú ý các sóng cuồng nhĩ âm tính ở chuyển đạo II, III, và F, dương tính ở V1 và âm tính ở V6. Sóng cuồng nhĩ thứ hai có thể thấy chồng lên phức bộ QRS ở các chuyển đạo dưới và ở cuối QRS trong chuyển đạo V1.
Giải thích các thuật ngữ: aVF: Chuyển đạo tăng cường chân; aVL: Chuyển đạo tăng cường tay trái; aVR: Chuyển đạo tăng cường tay phải

Cuồng nhĩ thuận chiều kim đồng hồ ít gặp hơn (∼25%): Vòng vào lại quay theo chiều ngược lại; do đó các sóng cuồng nhĩ hướng lên (dương tính) ở các chuyển đạo II, III và aVF; âm tính ở V1; và dương tính ở V6 (Hình E2).

HÌNH E2.  Cuồng nhĩ thuận chiều kim đồng hồ với dẫn truyền nhĩ thất 2:1 chiếm ưu thế. Chú ý các sóng cuồng nhĩ dương tính ở chuyển đạo II, III, và F, âm tính ở V1 và dương tính ở V6. Tần số thất tổng thể chậm hơn so với Hình E1 do tần số cuồng nhĩ chậm khoảng 200 nhịp/phút. Có một nhịp được dẫn truyền tỷ lệ 1:1 (mũi tên). Giải thích các thuật ngữ: aVF: Chuyển đạo tăng cường chân; aVL: Chuyển đạo tăng cường tay trái; aVR: Chuyển đạo tăng cường tay phải

2.2.2. Xét nghiệm máu

• TSH, FT3, FT4
• Điện giải đồ
• Chức năng gan thận
• Công thức máu
• PT/INR
• Chức năng tuyến giáp

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

1. Siêu âm tim:

• Đánh giá cấu trúc tim
• Chức năng thất trái
• Kích thước buồng tim
• Bệnh van tim

2. Siêu âm tim qua thực quản:

• Trước chuyển nhịp khi không chống đông đủ
• Đánh giá huyết khối nhĩ trái

3. Thăm dò điện sinh lý:

• Chẩn đoán chính xác
• Hướng dẫn triệt đốt

2.3. Chẩn đoán phân biệt

1. Rung nhĩ
2. Nhịp nhanh trên thất:

• Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất
• Nhịp nhanh vào lại qua đường dẫn truyền phụ
• Nhịp nhanh nhĩ

3. Hội chứng WPW
4. Nhịp nhanh xoang

Bảng chẩn đoán phân biệt cuồng nhĩ với các rối loạn nhịp nhanh trên thất khác

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc

1. Kiểm soát tần số hoặc nhịp tùy tình trạng
2. Phòng ngừa biến chứng tắc mạch
3. Điều trị bệnh nền
4. Phòng ngừa tái phát

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị cấp cứu bệnh nhân không ổn định

1. Chỉ định:

• Tụt huyết áp (HA tâm thu <90mmHg)
• Đau ngực do thiếu máu cục bộ
• Suy tim cấp/phù phổi cấp
• Rối loạn ý thức

2. Chuẩn bị sốc điện:

• Nhịn ăn ít nhất 6 giờ
• Thở oxy
• Monitor theo dõi liên tục
• Đặt đường truyền tĩnh mạch

3. Thuốc an thần:

• Midazolam 2-5mg TM hoặc
• Propofol 0.5-1mg/kg TM hoặc
• Fentanyl 50-100mcg TM

4. Kỹ thuật sốc điện:

• Năng lượng khởi đầu: 100J (lưỡng cực)
• Đồng bộ QRS
• Tăng năng lượng nếu không hiệu quả
• Vị trí paddle: trước-bên hoặc trước-sau

5. Theo dõi sau sốc:

• Dấu hiệu sinh tồn mỗi 15 phút/1h
• Nhịp tim, ECG liên tục
• SpO2, ý thức
• Biến chứng tim mạch

3.2.2. Điều trị bệnh nhân ổn định

A. Kiểm soát tần số

1. Chẹn beta:

a) Metoprolol:

• Liều TM: 5mg mỗi 5 phút (tối đa 15mg)
• Liều uống: 25-100mg/12h
• Chống chỉ định:
  • Block AV độ cao
  • Hen phế quản
  • Sốc tim
• Theo dõi: Huyết áp, nhịp tim, block AV

b) Esmolol:

• Liều tấn công: 500mcg/kg trong 1 phút
• Liều duy trì: 50-300mcg/kg/phút
• Ưu điểm: Tác dụng ngắn, điều chỉnh liều dễ
• Nhược điểm: Cần truyền TM liên tục

2. Chẹn canxi:

a) Diltiazem:

• Liều TM: 0.25mg/kg (thường 20mg) trong 2 phút
• Liều duy trì: 5-15mg/giờ truyền TM
• Liều uống: 60-120mg/6-8h
• Chống chỉ định:
  • EF <40%
  • Block AV độ cao
  • Huyết áp thấp
• Theo dõi: Huyết áp, nhịp tim, suy tim

b) Verapamil:

• Liều TM: 5-10mg trong 2 phút
• Có thể lặp lại sau 15-30 phút
• Liều uống: 80-120mg/8h
• Thận trọng như Diltiazem

3. Digoxin:

• Chỉ định:
  • Suy tim EF thấp
  • Huyết áp thấp
  • Chống chỉ định chẹn beta/canxi
• Liều TM:
  • Tấn công: 0.5mg, sau đó 0.25mg mỗi 4-6h
  • Tối đa: 1.25mg/24h
• Thận trọng:
  • Suy thận
  • Rối loạn điện giải
  • Người cao tuổi
• Theo dõi:
  • Nồng độ Digoxin máu
  • Điện giải đồ
  • ECG (block AV, rối loạn nhịp)

B. Kiểm soát nhịp

1. Thuốc chống loạn nhịp:

a) Ibutilide:

• Liều: 1mg TM trong 10 phút
• Có thể lặp lại sau 10 phút
• Hiệu quả chuyển nhịp: 60-70%
• Theo dõi:
  • QT kéo dài
  • Xoắn đỉnh
  • Monitor 4-6h sau dùng thuốc

b) Amiodarone:

• Liều tấn công: 150mg TM trong 10 phút
• Sau đó: 1mg/phút x 6h
• Duy trì: 0.5mg/phút x 18h
• Uống: 200-400mg/ngày
• Theo dõi:
  • QT kéo dài
  • Chức năng tuyến giáp
  • Chức năng gan
  • Độc tính phổi

2. Kiểm soát nhịp dài hạn:

a) Không có bệnh tim cấu trúc:

• Flecainide: 100-150mg/12h
• Propafenone: 150-300mg/8h
• Sotalol: 80-160mg/12h
• Theo dõi:
  • ECG định kỳ
  • Chức năng gan thận
  • QT kéo dài

b) Có bệnh tim cấu trúc:

• Amiodarone: 200mg/ngày
• Dofetilide: 125-500mcg/12h
• Sotalol (nếu EF bình thường)
• Theo dõi:
  • Tác dụng phụ đa cơ quan
  • QT kéo dài
  • Rối loạn nhịp mới

3.2.3. Triệt đốt qua catheter

1. Chỉ định:

• Cuồng nhĩ tái phát
• Không dung nạp thuốc
• Thất bại kiểm soát nhịp/tần số
• Suy tim do nhịp nhanh
• Lựa chọn của bệnh nhân

2. Kỹ thuật:

• Triệt đốt eo CTI
• Năng lượng RF 30-50W
• Mục tiêu: Block hai chiều
• Thời gian: 60-90 phút

3. Kết quả:

• Tỷ lệ thành công: >90%
• Tái phát: 5-10%
• Biến chứng: <1%

4. Theo dõi sau thủ thuật:

• ECG định kỳ
• Holter khi có triệu chứng
• Phòng ngừa rung nhĩ
• Duy trì chống đông nếu có chỉ định

3.2.4. Phòng ngừa biến chứng tắc mạch

1. Đánh giá nguy cơ (CHA₂DS₂-VASc):

• C: Suy tim (1 điểm)
• H: Tăng huyết áp (1 điểm)
• A₂: Tuổi ≥75 (2 điểm)
• D: Đái tháo đường (1 điểm)
• S₂: Đột quỵ/TIA trước đó (2 điểm)
• V: Bệnh mạch máu (1 điểm)
• A: Tuổi 65-74 (1 điểm)
• Sc: Giới nữ (1 điểm)

2. Chỉ định chống đông:

• Nam giới: Điểm ≥2
• Nữ giới: Điểm ≥3
• Xem xét khi điểm = 1 (nam) hoặc 2 (nữ)

3. Lựa chọn thuốc:

a) DOAC (ưu tiên):

• Apixaban: 5mg/12h
  • Giảm 2.5mg/12h nếu có ≥2 yếu tố:
    • Tuổi ≥80
    • Cân nặng ≤60kg
    • Creatinine ≥1.5mg/dL
• Dabigatran: 150mg/12h
  • Giảm 110mg/12h nếu:
    • Tuổi ≥80
    • Dùng chung verapamil
    • Tăng nguy cơ chảy máu
• Rivaroxaban: 20mg/ngày
  • Giảm 15mg/ngày nếu CrCl 15-50mL/phút
• Edoxaban: 60mg/ngày
  • Giảm 30mg/ngày nếu:
    • CrCl 15-50mL/phút
    • Cân nặng ≤60kg
    • Dùng chung P-gp inhibitors

b) Warfarin:

• INR mục tiêu: 2.0-3.0
• Chỉ định bắt buộc:
  • Van tim cơ học
  • Hẹp van hai lá trung bình-nặng
• Theo dõi:
  • INR thường xuyên
  • Tương tác thuốc
  • Biến chứng chảy máu

3.3. Theo dõi

1. Ngắn hạn:

• Đáp ứng điều trị
• Biến chứng thuốc
• Hiệu quả chống đông

2. Dài hạn:

• Tái phát
• Chức năng tim
• Biến chứng muộn
• Chuyển thành rung nhĩ

4. Phòng bệnh

1. Kiểm soát yếu tố nguy cơ:

• Điều trị tăng huyết áp
• Kiểm soát đái tháo đường
• Điều trị suy tim
• Cai thuốc lá

2. Tầm soát định kỳ:

• Điện tâm đồ
• Siêu âm tim
• Xét nghiệm tuyến giáp
• Đánh giá nguy cơ đột quỵ

TỪ KHÓA LIÊN QUAN: rung nhĩ, cuồng nhĩ, điện tâm đồ, sóng P, sóng f rung nhĩ, sóng F cuồng nhĩ, dạng răng cưa, khoảng RR không đều, block nhĩ thất, tần số thất nhanh, tần số nhĩ, dẫn truyền 2:1, nhịp nhanh trên thất, thuốc chống loạn nhịp, chuyển nhịp, sốc điện đồng bộ, phân số tống máu, chống đông máu, thang điểm CHA2DS2-VASc, warfarin, DOAC, tắc mạch, huyết khối nhĩ trái, rung nhĩ kịch phát, rung nhĩ dai dẳng, rung nhĩ vĩnh viễn, cuồng nhĩ điển hình, cuồng nhĩ không điển hình, eo CTI, vòng vào lại, thuận chiều kim đồng hồ, ngược chiều kim đồng hồ, triệt đốt qua catheter, cách ly tĩnh mạch phổi, chẹn beta, chẹn canxi, digoxin, amiodarone, sotalol, flecainide, propafenone, ibutilide, kiểm soát tần số, kiểm soát nhịp, siêu âm tim, siêu âm thực quản, đường đẳng điện, chuyển đạo, QRS hẹp, QRS rộng, block nhánh, hội chứng WPW, nhịp bộ nối, nhịp thất, ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, đoạn ST, sóng T, khoảng QT, tái cực sớm, block AV độ I, block AV độ II, block AV độ III, Mobitz type 1, Mobitz type 2, dẫn truyền 1:1, dẫn truyền 3:1, dẫn truyền 4:1, monitor theo dõi, Holter ECG, event recorder, tạo nhịp tạm thời, tạo nhịp vĩnh viễn, áp lực nhĩ trái, phình nhĩ trái, suy tim, bệnh van tim, van hai lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử đột quỵ, bệnh mạch vành, bệnh động mạch ngoại vi, tuổi trên 75, giới tính nữ, INR mục tiêu, định kỳ chỉnh liều, tương tác thuốc, chảy máu, thiếu máu, đông máu nội quản rải rác, cơ chế điện sinh lý, tái cấu trúc nhĩ, tổn thương cơ tim, viêm nhĩ, xơ hóa nhĩ, thể tích nhĩ, chức năng nhĩ, áp lực tĩnh mạch phổi, hội chứng suy nút xoang, rối loạn nhịp phức tạp, kháng thuốc, tái phát sau triệt đốt, biến chứng thủ thuật, tràn dịch màng tim, tràn khí màng phổi, tổn thương thần kinh hoành, chít hẹp tĩnh mạch phổi, rò nhĩ-thực quản.

Tài liệu tham khảo

1. Saha SA, et al. COVID-19 and cardiac arrhythmias: a contemporary review. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2024;24(6):87-107.
2. Frisch DR, et al. Algorithm for cavo-tricuspid isthmus flutter on surface ECGs: the ACTIONS study. Open Heart. 2023;8(1):8-12.
3. January CT, et al. 2024 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation. 2024;140(2):e125-e151.
4. Zipes DP. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2024.
5. Olshansky B, et al. Arrhythmia Essentials. 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2024.