Phác đồ chẩn đoán và điều trị cường giáp sau sinh

Ths,Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Cường giáp sau sinh là tình trạng cường chức năng tuyến giáp xảy ra trong vòng 12 tháng sau sinh, thường do viêm tuyến giáp sau sinh gây ra, với diễn biến 2 pha: pha cường giáp và có thể theo sau là pha suy giáp.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 1-7% phụ nữ sau sinh
• Phân bố: Thường gặp nhất trong 1-4 tháng đầu sau sinh
• Yếu tố nguy cơ:
  • Tiền sử bệnh tự miễn tuyến giáp
  • Kháng thể TPO dương tính
  • Đái tháo đường type 1
  • Tiền sử viêm tuyến giáp sau sinh ở lần mang thai trước
  • Bệnh Graves (Basedow) trước đó
  • Tiền sử gia đình có bệnh tự miễn tuyến giáp

1.3. Sinh lý bệnh

• Giai đoạn mang thai: Hệ thống miễn dịch bị ức chế
• Sau sinh: Hệ thống miễn dịch phục hồi, dẫn đến phản ứng tự miễn
• Phá hủy tế bào tuyến giáp → giải phóng hormone giáp → cường giáp
• Sau đó có thể dẫn đến suy giáp tạm thời hoặc vĩnh viễn

1.4. Phân loại

1. Theo nguyên nhân:
   • Viêm tuyến giáp sau sinh
   • Bệnh Graves (Basedow) khởi phát sau sinh
   • Tái phát bệnh Graves (Basedow)
2. Theo diễn biến:
   • Đơn pha (chỉ cường giáp)
   • Hai pha (cường giáp → suy giáp)

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Mệt mỏi, sút cân
  • Hồi hộp, đánh trống ngực
  • Không dung nạp nhiệt, tăng tiết mồ hôi
  • Lo lắng, khó ngủ
  • Run tay
  • Rối loạn kinh nguyệt
  • Khó tập trung
  • Giảm sản lượng sữa
• Dấu hiệu:
  • Nhịp tim nhanh >90 lần/phút
  • Huyết áp tăng (tâm thu)
  • Run đầu chi
  • Da ấm, ẩm
  • Tuyến giáp có thể bình thường hoặc to nhẹ, không đau
  • Phản xạ gân xương tăng

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Xét nghiệm bắt buộc:
  • TSH giảm (<0.1 mU/L)
  • FT4 tăng
  • FT3 tăng
  • Anti-TPO, Anti-Tg
  • TRAb (để phân biệt với Graves (Basedow))
• Xét nghiệm bổ sung:
  • Công thức máu
  • Chức năng gan
  • Điện giải đồ
  • Calci máu
  • CRP, tốc độ máu lắng

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm tuyến giáp:
  • Đánh giá kích thước, cấu trúc
  • Tình trạng tăng sinh mạch máu
• Xạ hình tuyến giáp (nếu cần):
  • Bắt xạ giảm trong viêm tuyến giáp
  • Bắt xạ tăng trong Graves (Basedow)

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định:
   • Xuất hiện trong vòng 12 tháng sau sinh
   • TSH giảm + FT4/FT3 tăng
   • Có triệu chứng lâm sàng phù hợp
2. Chẩn đoán phân biệt viêm tuyến giáp và Graves (Basedow):
   • Viêm tuyến giáp: TRAb âm tính, bắt xạ giảm
   • Graves (Basedow): TRAb dương tính, bắt xạ tăng

2.4. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Xác định chính xác nguyên nhân
• Điều trị dựa trên nguyên nhân và mức độ nặng
• Cân nhắc việc cho con bú
• Theo dõi chặt chẽ diễn biến
• Dự phòng và điều trị biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Nghỉ ngơi, giảm stress
• Chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng
• Hỗ trợ tâm lý
• Tránh các yếu tố làm nặng thêm triệu chứng

3.2.2. Điều trị nội khoa

1. Viêm tuyến giáp sau sinh:
   • Beta-blocker (Propranolol) nếu có triệu chứng tim mạch
     • Liều 20-40mg/lần, 2-3 lần/ngày
     • Điều chỉnh theo nhịp tim
   • Không cần kháng giáp tổng hợp
2. Bệnh Graves (Basedow) sau sinh:
   • Kháng giáp tổng hợp:
     • PTU: 100-200mg/8h (ưu tiên khi cho con bú)
     • Methimazole: 10-20mg/ngày
   • Beta-blocker khi cần
   • Điều chỉnh liều theo đáp ứng

3.2.3. Điều trị theo dõi

• Tái khám mỗi 2-4 tuần trong giai đoạn đầu
• Xét nghiệm TSH, FT4 mỗi 4-8 tuần
• Theo dõi ít nhất 12 tháng sau sinh

3.3. Điều trị theo mức độ

1. Nhẹ (không triệu chứng rõ):
   • Theo dõi
   • Không cần điều trị đặc hiệu
2. Trung bình:
   • Beta-blocker
   • Điều trị nguyên nhân nếu là Graves (Basedow)
3. Nặng:
   • Nhập viện nếu cần
   • Kháng giáp liều cao nếu Graves (Basedow)
   • Beta-blocker liều cao
   • Điều trị biến chứng

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Viêm tuyến giáp: Tự giới hạn trong 2-4 tháng
• 20-30% có thể chuyển sang suy giáp
• Tái phát trong lần mang thai sau: 70%
• Khả năng suy giáp vĩnh viễn: 20-30%

4.2. Biến chứng

• Rối loạn nhịp tim
• Suy tim
• Trầm cảm sau sinh
• Giảm sản lượng sữa
• Chậm phát triển ở trẻ
• Cường giáp chu sinh trong thai kỳ tiếp theo

5. Phòng bệnh

• Tầm soát trước sinh ở phụ nữ có nguy cơ cao
• Theo dõi định kỳ trong thai kỳ
• Xét nghiệm chức năng tuyến giáp định kỳ sau sinh
• Tư vấn kế hoạch hóa gia đình

6. Tư vấn cho người bệnh

• Giáo dục về diễn biến tự nhiên của bệnh
• Hướng dẫn theo dõi triệu chứng
• Tư vấn về cho con bú
• Lập kế hoạch theo dõi dài hạn
• Tư vấn về nguy cơ cho thai kỳ sau

Tài liệu tham khảo

1. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum (2017)
2. European Thyroid Association Guidelines for the Management of Postpartum Thyroiditis (2018)
3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa (Bộ Y tế)
4. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults (ATA/AACE 2012)