Phác đồ chẩn đoán và điều trị Cơn suy thượng thận cấp

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Cơn suy thượng thận cấp là tình trạng thiếu hụt glucocorticoid cấp tính, đe dọa tính mạng, thường xảy ra ở bệnh nhân suy thượng thận mạn tính khi gặp stress hoặc ngừng điều trị glucocorticoid đột ngột.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 5-10 ca/100.000 dân/năm
• Đối tượng nguy cơ cao:
  • Bệnh nhân suy thượng thận mạn
  • Bệnh nhân đang điều trị corticosteroid kéo dài
  • Bệnh nhân có bệnh lý tự miễn

1.3. Nguyên nhân

1. Ngừng điều trị glucocorticoid đột ngột
2. Nhiễm trùng cấp tính
3. Chấn thương, phẫu thuật
4. Mất nước nghiêm trọng
5. Nhồi máu tuyến thượng thận hai bên
6. Xuất huyết tuyến thượng thận (hội chứng Waterhouse-Friderichsen)

1.4. Hậu quả của cơn suy thượng thận cấp

• Sốc giảm thể tích và sốc phân bố
• Rối loạn điện giải nặng
• Hạ đường huyết
• Rối loạn ý thức
• Tử vong nếu không được điều trị kịp thời

1.5. Cơ chế sinh lý bệnh

Cơn suy thượng thận cấp xảy ra do thiếu hụt đột ngột các hormone steroid, đặc biệt là glucocorticoid và mineralocorticoid. Các cơ chế chính bao gồm:

1.5.1. Thiếu hụt glucocorticoid

1. Rối loạn chuyển hóa:
   • Giảm gluconeogenesis: Dẫn đến hạ đường huyết
   • Giảm dị hóa protein: Gây yếu cơ, mệt mỏi
   • Giảm lipolysis: Ảnh hưởng đến nguồn năng lượng dự trữ
2. Suy giảm đáp ứng stress:
   • Giảm khả năng duy trì huyết áp khi stress
   • Suy giảm đáp ứng viêm và miễn dịch
3. Rối loạn chức năng tim mạch:
   • Giảm co bóp cơ tim
   • Giảm đáp ứng với catecholamine: Dẫn đến hạ huyết áp
4. Ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương:
   • Rối loạn điều hòa thân nhiệt
   • Thay đổi tâm trạng và nhận thức

1.5.2. Thiếu hụt mineralocorticoid (chủ yếu là aldosterone)

1. Rối loạn cân bằng điện giải:
   • Tăng bài tiết natri qua nước tiểu: Dẫn đến hạ natri máu
   • Giảm bài tiết kali và hydrogen qua nước tiểu: Gây tăng kali máu và nhiễm toan chuyển hóa
2. Mất nước và giảm thể tích tuần hoàn:
   • Do mất natri và nước qua thận
   • Dẫn đến hạ huyết áp và giảm tưới máu mô
3. Rối loạn chức năng thận:
   • Giảm tái hấp thu natri và nước ở ống thận
   • Giảm lọc cầu thận do giảm thể tích tuần hoàn

1.5.3. Rối loạn trục Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA)

1. Tăng tiết renin:
   • Do giảm thể tích tuần hoàn và natri máu
2. Tăng angiotensin II:
   • Gây co mạch để duy trì huyết áp
   • Kích thích khát
3. Thiếu đáp ứng aldosterone:
   • Mặc dù có kích thích từ angiotensin II, tuyến thượng thận không sản xuất đủ aldosterone

1.5.4. Rối loạn cân bằng axit-bazơ

1. Nhiễm toan chuyển hóa:
   • Do thiếu cortisol và aldosterone
   • Giảm bài tiết hydrogen qua thận
2. Toan hóa máu:
   • Làm trầm trọng thêm tình trạng tăng kali máu
   • Ảnh hưởng đến chức năng enzyme và protein

1.5.5. Rối loạn hệ thống miễn dịch

1. Giảm đáp ứng viêm:
   • Tăng nguy cơ nhiễm trùng
   • Giảm khả năng chống lại stress
2. Thay đổi sản xuất cytokine:
   • Có thể dẫn đến đáp ứng viêm không kiểm soát trong một số trường hợp

1.5.6. Ảnh hưởng đến các cơ quan khác

1. Hệ tiêu hóa:
   • Giảm tiết axit dạ dày
   • Giảm hấp thu chất dinh dưỡng
2. Hệ cơ xương:
   • Yếu cơ do rối loạn điện giải và chuyển hóa
3. Hệ sinh sản:
   • Rối loạn sản xuất hormone sinh dục

Tóm lại, cơn suy thượng thận cấp là kết quả của sự mất cân bằng phức tạp giữa các hệ thống nội tiết, chuyển hóa và miễn dịch, dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ quan và đe dọa tính mạng nếu không được điều trị kịp thời.

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

Triệu chứng:

• Mệt mỏi, yếu cơ nặng
• Buồn nôn, nôn, đau bụng
• Sốt
• Lú lẫn, mê sảng

Dấu hiệu:

• Hạ huyết áp, sốc
• Mất nước
• Da và niêm mạc sạm màu (trong bệnh Addison)
• Giảm thân nhiệt hoặc sốt

2.2. Cận lâm sàng

Xét nghiệm chẩn đoán

1. Cortisol máu thấp (< 18 μg/dL)
2. ACTH tăng cao (> 100 pg/mL)
3. Test kích thích ACTH: cortisol không tăng sau kích thích

Xét nghiệm bổ sung

• Điện giải đồ: Na+ giảm, K+ tăng
• Glucose máu: thường giảm
• Công thức máu: có thể có tăng bạch cầu, tăng eosinophil
• Creatinine máu: có thể tăng do mất nước
• Renin và aldosterone: renin tăng, aldosterone giảm

2.3. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định cơn suy thượng thận cấp dựa trên:

1. Triệu chứng lâm sàng gợi ý
2. Cortisol máu thấp kèm ACTH tăng cao
3. Đáp ứng tốt với điều trị glucocorticoid

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Sốc nhiễm khuẩn
• Sốc giảm thể tích do nguyên nhân khác
• Hạ đường huyết
• Rối loạn điện giải do nguyên nhân khác

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

Mục tiêu điều trị

• Bù đắp nhanh chóng thiếu hụt glucocorticoid
• Điều chỉnh rối loạn nước – điện giải
• Điều trị nguyên nhân gây cơn suy thượng thận cấp

Nguyên tắc chung

• Xử trí cấp cứu ngay lập tức
• Bù dịch và điện giải tích cực
• Sử dụng glucocorticoid liều cao đường tĩnh mạch
• Điều trị nguyên nhân và các biến chứng kèm theo

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị ban đầu

1. Hydrocortisone:
   • Liều tấn công: 100 mg tiêm tĩnh mạch
   • Sau đó: 50-100 mg mỗi 6-8 giờ
2. Bù dịch:
   • Natri chloride 0.9%: 1000 ml trong 1 giờ đầu
   • Sau đó: 4-6 lít/24 giờ tùy theo tình trạng mất nước
3. Glucose 5-10%: nếu có hạ đường huyết

3.2.2. Điều trị duy trì

1. Hydrocortisone:
   • Ngày 1: 100 mg mỗi 8 giờ
   • Ngày 2: 50 mg mỗi 8 giờ
   • Ngày 3: 25 mg mỗi 8 giờ
   • Sau đó chuyển sang liều duy trì đường uống
2. Fludrocortisone: 0.1 mg/ngày (khi bệnh nhân ăn uống được)

3.2.3. Điều trị nguyên nhân

• Kháng sinh nếu có nhiễm trùng
• Phẫu thuật nếu có chỉ định (ví dụ: xuất huyết thượng thận)

3.3. Theo dõi và đánh giá

• Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn
• Điện giải đồ mỗi 2-4 giờ trong 24 giờ đầu
• Glucose máu mỗi 4-6 giờ
• Cortisol máu sau 24-48 giờ điều trị
• Đánh giá đáp ứng lâm sàng

3.4. Tiêu chuẩn ra viện

• Bệnh nhân tỉnh táo, huyết động ổn định
• Điện giải đồ và glucose máu ổn định
• Có thể dung nạp thuốc đường uống
• Được hướng dẫn cách điều chỉnh liều glucocorticoid khi stress

3.5. Hướng dẫn cho bệnh nhân

• Tuân thủ điều trị thay thế hormone suốt đời
• Mang thẻ cảnh báo y tế
• Tăng liều glucocorticoid khi stress (ốm, phẫu thuật)
• Tiêm hydrocortisone khi cấp cứu

4. Phòng ngừa

• Giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của tuân thủ điều trị
• Hướng dẫn cách tăng liều khi stress
• Trang bị bộ kit tiêm hydrocortisone khẩn cấp
• Khám định kỳ để đánh giá và điều chỉnh liều hormone

5. Tiên lượng

• Tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời
• Tỷ lệ tử vong có thể lên đến 6% nếu không được điều trị đúng cách

10. Lược đồ Quy trình chẩn đoán và điều trị

Thư viện Medipharm