Phác đồ chẩn đoán và điều trị chửa trứng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Chửa trứng (Molar Pregnancy) là một dạng thai nghén bất thường thuộc nhóm u nguyên bào nuôi, trong đó các gai rau phát triển bất thường thành các nang chứa dịch, kèm theo sự tăng sinh bất thường của nguyên bào nuôi.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 1/1000 – 1/1500 thai kỳ ở các nước phương Tây; cao hơn ở châu Á (1/500 – 1/1000)
• Phân bố: Phổ biến hơn ở phụ nữ dưới 20 tuổi và trên 40 tuổi
• Yếu tố nguy cơ: Tiền sử chửa trứng, dinh dưỡng kém, thiếu vitamin A

1.3. Sinh lý bệnh

Chửa trứng xảy ra do sự thụ tinh bất thường:

• Chửa trứng toàn phần: Thụ tinh giữa tinh trùng và trứng “rỗng” (không có nhân), sau đó bộ nhiễm sắc thể của tinh trùng nhân đôi
• Chửa trứng bán phần: Thụ tinh giữa hai hoặc nhiều tinh trùng với một trứng bình thường

1.4. Phân loại

1. Chửa trứng toàn phần (Complete Molar Pregnancy)
   • Bộ nhiễm sắc thể 46,XX hoặc hiếm gặp hơn là 46,XY
   • Không có mô thai
2. Chửa trứng bán phần (Partial Molar Pregnancy)
   • Bộ nhiễm sắc thể tam bội 69,XXX, 69,XXY, hoặc 69,XYY
   • Có thể có mô thai bất thường

1.5. Cơ chế di truyền

• Chửa trứng toàn phần:
  • 90% có bộ nhiễm sắc thể 46,XX do thụ tinh giữa tinh trùng và trứng “rỗng”
  • 10% có bộ nhiễm sắc thể 46,XY do thụ tinh giữa hai tinh trùng và trứng “rỗng”
• Chửa trứng bán phần:
  • Thường có bộ nhiễm sắc thể tam bội: 69,XXX, 69,XXY, hoặc 69,XYY
  • Do thụ tinh giữa trứng bình thường và hai tinh trùng hoặc một tinh trùng lưỡng bội

1.6. Biến đổi phân tử

• Biểu hiện gen bất thường:
  • Tăng biểu hiện của các gen nguồn gốc cha (IGF2, CDKN1C)
  • Giảm biểu hiện của các gen nguồn gốc mẹ (H19, PHLDA2)
• Rối loạn methyl hóa DNA tại các vùng in dấu di truyền
• Tăng biểu hiện của các yếu tố tăng trưởng (VEGF, PlGF) thúc đẩy sự tăng sinh mạch máu

1.7. Cơ chế tế bào học

• Tăng sinh bất thường của nguyên bào nuôi
• Phì đại và thoái hóa nước của gai rau
• Giảm hoặc vắng mặt mạch máu trong gai rau (chửa trứng toàn phần)

1.8. Rối loạn nội tiết

• Tăng sản xuất β-hCG từ nguyên bào nuôi tăng sinh
• β-hCG cao gây kích thích buồng trứng, dẫn đến u hoàng tuyến
• Tác dụng giống TSH của β-hCG có thể gây cường giáp

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Ra máu âm đạo bất thường
  • Nôn và buồn nôn nặng (Hyperemesis gravidarum)
  • Tử cung to nhanh hơn so với tuổi thai
• Dấu hiệu:
  • Tử cung mềm, to hơn tuổi thai
  • Không nghe được tim thai (trong chửa trứng toàn phần)
  • Có thể có u buồng trứng thể hoàng tuyến

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• β-hCG: Tăng cao bất thường so với tuổi thai
• Công thức máu: Có thể có thiếu máu
• Chức năng tuyến giáp: T3, T4 có thể tăng do tác dụng giống TSH của β-hCG

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm: Hình ảnh “bão tuyết” đặc trưng, không thấy thai trong chửa trứng toàn phần
• X-quang ngực: Kiểm tra di căn phổi trong trường hợp nghi ngờ

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Nhóm máu và yếu tố Rh
• Xét nghiệm chức năng gan, thận

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Lâm sàng: Tử cung to nhanh, ra máu âm đạo
• Siêu âm: Hình ảnh đặc trưng
• β-hCG tăng cao bất thường

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Sẩy thai không hoàn toàn
• Thai ngoài tử cung
• U buồng trứng
• Ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Loại bỏ mô chửa trứng hoàn toàn
• Ngăn ngừa và điều trị biến chứng
• Theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm bệnh nguyên bào nuôi tồn tại
• Hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Hỗ trợ tâm lý: Tư vấn về bản chất bệnh, kế hoạch điều trị và tiên lượng
• Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình: Khuyến cáo tránh thai ít nhất 6 tháng sau điều trị

3.2.2. Điều trị nội khoa

a. Chuẩn bị trước thủ thuật:

• Truyền dịch: Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% để điều chỉnh rối loạn điện giải
• Dự phòng nhiễm khuẩn:
  • Cefazolin 2g tiêm tĩnh mạch trước thủ thuật, hoặc
  • Doxycycline 100mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày

b. Điều trị nội tiết:

• Cường giáp: Propylthiouracil 100mg uống 3 lần/ngày hoặc Methimazole 10-20mg/ngày

c. Giảm đau sau thủ thuật:

• Paracetamol 1g uống mỗi 6 giờ, hoặc
• Ibuprofen 400mg uống mỗi 8 giờ

d. Dự phòng đông máu (nếu cần):

• Enoxaparin 40mg tiêm dưới da mỗi ngày

3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

a. Hút thai:

• Chuẩn bị:
  • Đặt đường truyền tĩnh mạch
  • Chuẩn bị 2-4 đơn vị máu
  • Gây mê hoặc gây tê tùy trường hợp
• Kỹ thuật:
  • Sử dụng ống hút có đường kính 12-14mm
  • Hút dưới hướng dẫn siêu âm nếu có thể
• Thuốc co hồi tử cung:
  • Oxytocin 20 đơn vị trong 1000ml dịch truyền, tốc độ 125ml/giờ trong và sau thủ thuật
• Theo dõi sau thủ thuật:
  • Theo dõi chảy máu và các dấu hiệu sinh tồn trong 24 giờ
  • Siêu âm kiểm tra buồng tử cung sau 24-48 giờ

b. Nạo buồng tử cung:

• Chỉ định: Khi còn sót mô sau hút thai
• Kỹ thuật: Nạo nhẹ nhàng dưới hướng dẫn siêu âm

c. Cắt tử cung:

• Chỉ định:
  • Phụ nữ > 40 tuổi đã đủ con
  • Chửa trứng tái phát
  • Nghi ngờ ung thư xâm lấn
• Kỹ thuật: Cắt tử cung hoàn toàn, bảo tồn buồng trứng

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

3.3.1. Chửa trứng không biến chứng

• Hút thai là phương pháp chủ yếu
• Theo dõi β-hCG hàng tuần sau thủ thuật

3.3.2. Chửa trứng có biến chứng

a. Chảy máu nhiều:

• Truyền máu nếu cần
• Hút thai cấp cứu
• Cân nhắc cắt tử cung nếu chảy máu không kiểm soát được

b. Tiền sản giật sớm:

• Điều trị hạ áp: Labetalol 200mg uống mỗi 8 giờ hoặc Nifedipine 10mg uống mỗi 6 giờ
• Hút thai sau khi ổn định huyết áp

c. Cường giáp:

• Điều trị nội khoa trước khi hút thai
• Cân nhắc sử dụng chẹn beta (Propranolol 40mg uống mỗi 6 giờ) trong thủ thuật

3.3.3. Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại

• Hóa trị liệu là phương pháp điều trị chính
• Phác đồ đơn thuốc:
  • Methotrexate 50mg/m2 tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, mỗi tuần
  • Đánh giá đáp ứng sau 2 chu kỳ
• Phác đồ đa thuốc (nếu kháng Methotrexate hoặc di căn):
  • EMA-CO: Etoposide, Methotrexate, Actinomycin D, Cyclophosphamide, Vincristine

3.4. Theo dõi và đánh giá

3.4.1. Theo dõi ngắn hạn

• β-hCG hàng tuần cho đến khi âm tính 3 lần liên tiếp
• Siêu âm tử cung sau 2 tuần và 6 tuần

3.4.2. Theo dõi dài hạn

• β-hCG hàng tháng trong 6 tháng, sau đó mỗi 2 tháng trong 6 tháng tiếp theo
• Khám lâm sàng mỗi 3 tháng trong năm đầu

3.4.3. Đánh giá đáp ứng điều trị

• Đáp ứng tốt: β-hCG giảm > 10% mỗi tuần
• Nghi ngờ bệnh tồn tại: β-hCG tăng, plateau hoặc giảm chậm

3.5. Phòng ngừa và tư vấn

• Tránh thai ít nhất 6 tháng sau khi β-hCG trở về bình thường
• Tư vấn về nguy cơ tái phát (1-2% sau lần đầu)
• Khám thai sớm và siêu âm trong các lần mang thai tiếp theo

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm
• 80% bệnh nhân khỏi hoàn toàn sau điều trị ban đầu
• 15-20% tiến triển thành bệnh nguyên bào nuôi tồn tại

4.2. Biến chứng

• Xuất huyết
• Nhiễm trùng
• Tiền sản giật sớm
• Suy giáp
• Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại
• Ung thư nguyên bào nuôi

5. Phòng bệnh

• Không có biện pháp phòng ngừa đặc hiệu
• Bổ sung đầy đủ vitamin A trong chế độ ăn
• Tư vấn di truyền cho các cặp vợ chồng có tiền sử chửa trứng

6. Tư vấn cho người bệnh

• Giải thích về bản chất bệnh và kế hoạch điều trị
• Tư vấn về khả năng mang thai sau điều trị
• Hướng dẫn tránh thai ít nhất 6 tháng sau điều trị
• Cung cấp thông tin về nguy cơ tái phát và cách theo dõi

Tài liệu tham khảo

1. Ngan HY, et al. Update on the diagnosis and management of gestational trophoblastic disease. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143 Suppl 2:79-85.
2. Seckl MJ, et al. Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24 Suppl 6:vi39-50.
3. Lurain JR. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(6):531-539.