Phác đồ chẩn đoán và điều trị chóng mặt

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Chóng mặt là cảm giác quay cuồng hoặc mất thăng bằng, có thể kèm theo buồn nôn và mất định hướng. Đây là một triệu chứng phổ biến có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra.

1.2. Phân loại

1. Chóng mặt ngoại biên (tiền đình):
   • Viêm dây thần kinh tiền đình
   • Bệnh Menière
   • Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV)
   • U dây thần kinh tiền đình
2. Chóng mặt trung ương:
   • Đột quỵ hoặc TIA vùng thân não hoặc tiểu não
   • Đau nửa đầu tiền đình
   • Xơ cứng rải rác
   • U não
3. Chóng mặt khác:
   • Rối loạn lo âu
   • Hạ đường huyết
   • Thiếu máu
   • Tác dụng phụ của thuốc

1.3. Căn nguyên

1. Nguyên nhân ngoại biên:
   • Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV)
   • Viêm dây thần kinh tiền đình
   • Bệnh Menière
   • Neuroma thần kinh thính giác
   • Nhiễm độc tiền đình (do thuốc, alcohol)
2. Nguyên nhân trung ương:
   • Đột quỵ hoặc TIA vùng thân não hoặc tiểu não
   • Đau nửa đầu tiền đình
   • Xơ cứng rải rác
   • U não
   • Chấn thương đầu
3. Nguyên nhân toàn thân:
   • Rối loạn tim mạch (loạn nhịp tim, hạ huyết áp tư thế)
   • Rối loạn chuyển hóa (hạ đường huyết, rối loạn điện giải)
   • Thiếu máu
   • Nhiễm trùng toàn thân
4. Nguyên nhân tâm lý:
   • Rối loạn lo âu
   • Rối loạn hoảng sợ

1.4. Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh

1. Cơ chế chung: Chóng mặt xảy ra khi có sự mất cân bằng trong thông tin cảm giác từ ba hệ thống chính: tiền đình, thị giác và cảm giác sâu. Khi thông tin từ các hệ thống này không đồng bộ hoặc bị gián đoạn, não bộ sẽ nhận thức sai lệch về vị trí và chuyển động của cơ thể trong không gian.
2. Cơ chế cụ thể: a. BPPV:
   • Do sự di chuyển bất thường của các tinh thể carbonate canxi (otoconia) trong ống bán khuyên
   • Khi đầu chuyển động, các tinh thể này kích thích không đúng các tế bào lông trong ống bán khuyên, gây ra cảm giác chóng mặt

   b. Viêm dây thần kinh tiền đình:

   • Thường do nhiễm virus gây viêm dây thần kinh tiền đình
   • Dẫn đến mất cân bằng đột ngột trong thông tin tiền đình giữa hai bên

   c. Bệnh Menière:

   • Do tăng áp lực nội dịch trong tai trong (hydrops nội dịch)
   • Gây ra các triệu chứng dao động của chóng mặt, ù tai và giảm thính lực

   d. Đau nửa đầu tiền đình:

   • Cơ chế chưa được hiểu rõ hoàn toàn
   • Có thể liên quan đến sự kích hoạt bất thường của các đường dẫn truyền tiền đình-vỏ não trong cơn đau nửa đầu

   e. Chóng mặt do nguyên nhân trung ương:

   • Do tổn thương các cấu trúc tiền đình trung ương trong não (như nhân tiền đình, tiểu não)
   • Có thể do thiếu máu cục bộ, xuất huyết, hoặc tổn thương cấu trúc

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Khai thác bệnh sử chi tiết:
  • Thời gian khởi phát và thời gian kéo dài của cơn chóng mặt
  • Các yếu tố khởi phát hoặc làm giảm triệu chứng
  • Các triệu chứng kèm theo (ù tai, giảm thính lực, đau đầu, buồn nôn)
• Khám lâm sàng:
  • Đánh giá dấu hiệu sinh tồn
  • Khám tai mũi họng
  • Đánh giá thần kinh: Khám các dây thần kinh sọ, đánh giá vận động và cảm giác
  • Đánh giá thăng bằng và dáng đi
  • Test Dix-Hallpike để đánh giá BPPV
  • Test Head Impulse để đánh giá chức năng tiền đình

2.2. Cận lâm sàng

• Xét nghiệm máu: Công thức máu, đường huyết, chức năng thận, gan, điện giải đồ
• Điện tâm đồ (ECG)
• Chụp CT hoặc MRI sọ não: Chỉ định khi nghi ngờ nguyên nhân trung ương
• Điện ốc tai: Đánh giá chức năng ốc tai trong trường hợp nghi ngờ bệnh Menière
• Videonystagmography (VNG): Đánh giá chức năng tiền đình

2.3. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị dựa trên nguyên nhân gây chóng mặt
• Kiểm soát triệu chứng cấp tính
• Phục hồi chức năng tiền đình nếu cần

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV)

• Thủ thuật tái định vị otolith:
  • Epley maneuver cho BPPV ống bán khuyên sau
  • Lempert maneuver (BBQ roll) cho BPPV ống bán khuyên ngang
  • Gufoni maneuver cho BPPV ống bán khuyên bên
• Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các bài tập Brandt-Daroff tại nhà
• Không khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế tiền đình thường xuyên
• Khuyến nghị: Mạnh, dựa trên bằng chứng mức độ A (Bhattacharyya et al., 2017)

3.2.2. Viêm dây thần kinh tiền đình

• Corticosteroids: Methylprednisolone 100mg/ngày uống, giảm liều dần trong 3 tuần
• Thuốc ức chế tiền đình: Dimenhydrinate 50mg mỗi 6 giờ hoặc Meclizine 25-50mg mỗi 6 giờ, chỉ sử dụng trong 3 ngày đầu
• Bắt đầu tập phục hồi chức năng tiền đình sớm
• Khuyến nghị: Trung bình, dựa trên bằng chứng mức độ B (Strupp et al., 2022)

3.2.3. Bệnh Menière

• Điều chỉnh chế độ ăn: Hạn chế muối (<1.5g/ngày), caffeine, rượu
• Thuốc lợi tiểu: Hydrochlorothiazide 25-50mg/ngày
• Betahistine 24mg, 3 lần/ngày
• Trong trường hợp nặng:
  • Tiêm gentamicin qua màng nhĩ (liều thấp, nhiều lần)
  • Tiêm steroid qua màng nhĩ: Dexamethasone 4mg/ml, 0.5-1ml, mỗi 1-2 tuần
• Phẫu thuật giảm áp túi nội dịch trong trường hợp kháng trị
• Khuyến nghị: Trung bình, dựa trên bằng chứng mức độ B (Basura et al., 2020)

3.2.4. Đau nửa đầu tiền đình

• Điều trị cơn cấp:
  • Thuốc chống nôn: Metoclopramide 10mg tiêm tĩnh mạch hoặc uống
  • NSAIDs: Ibuprofen 400-800mg uống mỗi 6-8 giờ
  • Triptans: Sumatriptan 50-100mg uống (nếu không có chống chỉ định)
• Dự phòng:
  • Propranolol 40-160mg/ngày chia 2 lần
  • Topiramate 50-100mg/ngày chia 2 lần
  • Amitriptyline 10-100mg uống trước khi đi ngủ
• Thay đổi lối sống: Tránh các yếu tố kích hoạt, điều chỉnh giấc ngủ
• Khuyến nghị: Mạnh, dựa trên bằng chứng mức độ A (Beh et al., 2019)

3.2.5. Điều trị triệu chứng chóng mặt cấp tính

• Thuốc ức chế tiền đình:
  • Dimenhydrinate 50mg mỗi 4-6 giờ hoặc
  • Meclizine 25-50mg mỗi 4-6 giờ
• Thuốc chống nôn: Ondansetron 4-8mg mỗi 8 giờ
• Lưu ý: Chỉ sử dụng ngắn hạn (2-3 ngày) để tránh ảnh hưởng đến quá trình bù trừ tiền đình
• Khuyến nghị: Mạnh cho điều trị ngắn hạn, dựa trên bằng chứng mức độ B (Edlow et al., 2022)

3.3. Phục hồi chức năng tiền đình

• Chỉ định: Chóng mặt mạn tính do rối loạn tiền đình một bên hoặc hai bên
• Bao gồm các bài tập:
  • Thích nghi: Tập làm quen với chuyển động gây chóng mặt
  • Thay thế: Sử dụng các tín hiệu thị giác và cảm giác sâu để bù đắp
  • Quen thuộc: Tập luyện để giảm nhạy cảm với chuyển động
• Thời gian: 6-12 tuần, tùy thuộc vào mức độ và đáp ứng của bệnh nhân
• Có thể kết hợp với các ứng dụng di động hoặc thực tế ảo để tăng hiệu quả
• Khuyến nghị: Mạnh, dựa trên bằng chứng mức độ A (Hall et al., 2016)

4. Theo dõi và đánh giá

• Đánh giá đáp ứng điều trị sau 1-2 tuần
• Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
• Đánh giá tiến triển của phục hồi chức năng tiền đình (nếu có)
• Tái khám định kỳ tùy theo nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của chóng mặt

5. Phòng ngừa

• Tránh các yếu tố kích hoạt (nếu biết)
• Duy trì lối sống lành mạnh: Chế độ ăn cân bằng, hạn chế muối, tránh rượu và caffeine
• Tập luyện thể dục đều đặn để cải thiện thăng bằng
• Kiểm soát các bệnh lý nền như tăng huyết áp, đái tháo đường

Tài liệu tham khảo

1. Bhattacharyya N, et al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo (update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(3_suppl):S1-S47.
2. Strupp M, et al. Vestibular neuritis: A review and update. J Neurol. 2022;269(5):2345-2353.
3. Basura GJ, et al. Clinical practice guideline: Ménière’s disease. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(2_suppl):S1-S55.
4. Beh SC, et al. Vestibular migraine: How to approach the diagnosis and treatment. Curr Neurol Neurosci Rep. 2019;19(10):84.
5. Edlow JA, et al. Diagnosis and management of dizziness and vertigo. Ann Intern Med. 2022;175(10):1455-1468.
6. Hall CD, et al. Vestibular rehabilitation for peripheral vestibular hypofunction: An evidence-based clinical practice guideline. J Neurol Phys Ther. 2016;40(2):124-155.
7. Furman JM, Barton JJS. Evaluation of the patient with vertigo. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on June 15, 2023)