PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Ngộ độc Acetaminophen (Paracetamol) là tình trạng nhiễm độc xảy ra khi cơ thể hấp thu một lượng Acetaminophen vượt quá khả năng chuyển hóa của gan, dẫn đến tổn thương gan cấp tính và có thể gây suy gan.

1.2. Dịch tễ học

• Nguyên nhân phổ biến nhất gây ngộ độc thuốc ở nhiều quốc gia
• Có thể xảy ra do dùng quá liều cố ý hoặc vô tình
• Nguy cơ cao ở trẻ em và người lớn có bệnh gan mạn tính

2. Cơ chế sinh lý bệnh và bệnh sinh

2.1. Chuyển hóa bình thường của Acetaminophen

• 90% Acetaminophen được chuyển hóa qua gan bởi glucuronide và sulfate conjugation
• 5-10% được chuyển hóa bởi cytochrome P450 (chủ yếu CYP2E1) thành N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI)
• NAPQI bình thường được khử độc bởi glutathione (GSH) và thải qua nước tiểu

2.2. Cơ chế gây độc

1. Quá liều Acetaminophen → Bão hòa con đường chuyển hóa chính
2. Tăng chuyển hóa qua CYP2E1 → Sản xuất NAPQI quá mức
3. Cạn kiệt GSH → NAPQI tích tụ
4. NAPQI gắn kết với protein gan → Gây stress oxy hóa và tổn thương ty thể
5. Kích hoạt đáp ứng viêm → Hoại tử tế bào gan

2.3. Các yếu tố ảnh hưởng

• Rượu: Cảm ứng CYP2E1, giảm dự trữ GSH
• Suy dinh dưỡng: Giảm dự trữ GSH
• Thuốc kích thích enzyme gan: Tăng sản xuất NAPQI

3. Chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

• Giai đoạn I (0-24h): Không triệu chứng hoặc buồn nôn, nôn nhẹ
• Giai đoạn II (24-72h): Đau hạ sườn phải, tăng men gan
• Giai đoạn III (72-96h): Suy gan tối đa, vàng da, rối loạn đông máu
• Giai đoạn IV (4-14 ngày): Hồi phục hoặc tử vong do suy gan

3.2. Cận lâm sàng

• Xét nghiệm nồng độ Acetaminophen huyết thanh
• Men gan: AST, ALT tăng cao
• Bilirubin, INR tăng
• Creatinine máu tăng (ngộ độc nặng)
• Khí máu: Nhiễm toan chuyển hóa

3.3. Chẩn đoán xác định

• Tiền sử uống Acetaminophen quá liều
• Nồng độ Acetaminophen huyết thanh trên ngưỡng điều trị theo nomogram Rumack-Matthew

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

• Ổn định bệnh nhân
• Giảm hấp thu thuốc
• Tăng cường giải độc
• Điều trị hỗ trợ và theo dõi biến chứng

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Giảm hấp thu

• Rửa dạ dày nếu < 1 giờ sau uống
• Than hoạt: 1g/kg, lặp lại mỗi 4 giờ nếu cần

4.2.2. Giải độc đặc hiệu

• N-Acetylcysteine (NAC): Liều nạp 140 mg/kg, sau đó 70 mg/kg mỗi 4 giờ, tổng 17 liều
• Đường uống hoặc truyền tĩnh mạch tùy tình trạng bệnh nhân

4.2.3. Điều trị hỗ trợ

• Bù dịch, điện giải
• Điều chỉnh rối loạn đông máu: Vitamin K, huyết tương tươi đông lạnh
• Kiểm soát nôn: Ondansetron
• Điều trị hạ đường huyết nếu có

4.3. Chỉ định điều trị NAC

• Nồng độ Acetaminophen trên ngưỡng điều trị theo nomogram
• Liều uống > 150 mg/kg hoặc > 7.5g ở người lớn
• Không rõ thời điểm uống hoặc không đo được nồng độ thuốc

5. Theo dõi và quản lý

5.1. Theo dõi

• Đánh giá lâm sàng mỗi 4-6 giờ
• Xét nghiệm chức năng gan, thận, đông máu mỗi 12-24 giờ
• Nồng độ Acetaminophen mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ đầu

5.2. Tiêu chuẩn ngừng điều trị NAC

• Nồng độ Acetaminophen < 10 µg/mL
• AST < 50 IU/L và đang giảm
• INR < 2.0 và đang cải thiện
• Bệnh nhân tỉnh táo, không có triệu chứng

5.3. Tiêu chuẩn chuyển ghép gan

• pH < 7.3 sau hồi sức
• Creatinine > 3.4 mg/dL
• INR > 6.5
• Độ 3-4 của bệnh não gan

6. Phòng ngừa

• Giáo dục cộng đồng về sử dụng Acetaminophen an toàn
• Hạn chế số lượng viên trong mỗi hộp thuốc
• Kê đơn thận trọng ở nhóm nguy cơ cao

7. Tiên lượng

• Tiên lượng tốt nếu được điều trị NAC sớm (< 8-10 giờ sau uống)
• Tỷ lệ tử vong < 1% nếu điều trị đúng và kịp thời
• Yếu tố tiên lượng xấu: Điều trị muộn, nhiễm toan chuyển hóa, suy thận, rối loạn đông máu nặng

THƯ VIỆN MEDIPHARM

 Tài liệu tham khảo

1. Acetaminophen toxicity: Management guidelines (2022). UpToDate.
2. Chun LJ, et al. (2009). Acetaminophen hepatotoxicity and acute liver failure. J Clin Gastroenterol, 43(4), 342-349.
3. Hendrickson RG. (2019). Acetaminophen. In: Nelson LS, et al. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 11e. McGraw-Hill.