Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh von Hippel-Lindau

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Bệnh von Hippel-Lindau (VHL) là một hội chứng ung thư di truyền hiếm gặp, đặc trưng bởi sự phát triển của nhiều u lành tính và ác tính ở nhiều cơ quan khác nhau.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 1/36,000 đến 1/45,500 ca sinh sống.
• Phân bố theo tuổi, giới: Không có sự khác biệt về giới, thường biểu hiện ở độ tuổi 18-30.
• Di truyền: Di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường.

1.3. Sinh lý bệnh

• Cơ chế bệnh sinh: Đột biến gen VHL trên nhiễm sắc thể 3p25-26.
• Hậu quả: Mất chức năng của protein VHL dẫn đến tăng sản xuất các yếu tố tăng trưởng mạch máu (như VEGF), gây phát triển u.

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng và dấu hiệu chính:
  • U máu võng mạc
  • U máu tiểu não
  • Ung thư tế bào thận
  • U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)
  • U túi nội dịch tụy
• Các biểu hiện khác:
  • U nang thận, tụy
  • U dây chằng rộng
  • U nang thượng thận

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu và nước tiểu

• Công thức máu: Có thể tăng hồng cầu do u tế bào thận sản xuất erythropoietin
• Sinh hóa: Chức năng gan, thận
• Định lượng catecholamine và metanephrine trong nước tiểu 24h

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• MRI não và tủy sống: Phát hiện u máu tiểu não, u tủy sống
• CT hoặc MRI bụng: Đánh giá thận, tụy, tuyến thượng thận
• Siêu âm bụng: Tầm soát u nang thận, tụy
• Chụp đáy mắt: Phát hiện u máu võng mạc

2.2.3. Xét nghiệm đặc hiệu

• Xét nghiệm gen VHL: Phát hiện đột biến gen VHL
• PET/CT với 18F-DOPA: Đánh giá u tủy thượng thận

2.3. Chẩn đoán xác định

• Tiêu chuẩn chẩn đoán:
  • Có ít nhất 2 u đặc trưng của VHL, hoặc
  • Có 1 u đặc trưng và tiền sử gia đình mắc VHL, hoặc
  • Phát hiện đột biến gen VHL
• Phân loại:
  • Type 1: Không có u tủy thượng thận
  • Type 2A: Có u tủy thượng thận, nguy cơ thấp ung thư thận
  • Type 2B: Có u tủy thượng thận, nguy cơ cao ung thư thận
  • Type 2C: Chỉ có u tủy thượng thận

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Hội chứng u thần kinh đệm nhiều u
• Bệnh xơ hóa củ
• Hội chứng Birt-Hogg-Dubé

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị đa chuyên khoa
• Theo dõi và can thiệp sớm để ngăn ngừa biến chứng
• Điều trị triệu chứng và phòng ngừa biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị u máu võng mạc

• Laser quang đông
• Quang động học (PDT)
• Tiêm anti-VEGF nội nhãn

3.2.2. Điều trị u máu tiểu não

• Phẫu thuật cắt bỏ u
• Xạ phẫu Gamma Knife cho u nhỏ (<3cm)

3.2.3. Điều trị ung thư tế bào thận

• Phẫu thuật bảo tồn thận cho u <3cm
• Cắt thận triệt căn cho u >3cm hoặc nhiều u
• Theo dõi chặt chẽ các u <3cm

3.2.4. Điều trị u tủy thượng thận

• Chuẩn bị trước phẫu thuật:
  • Alpha-blocker (Phenoxybenzamine) 10-14 ngày
  • Beta-blocker (nếu cần) sau khi đã dùng đủ alpha-blocker
• Phẫu thuật cắt bỏ u

3.2.5. Điều trị u túi nội dịch tụy

• Theo dõi nếu u <3cm và không có triệu chứng
• Phẫu thuật cắt bỏ u nếu >3cm hoặc có triệu chứng

3.2.6. Điều trị nội khoa

• Bevacizumab (Avastin): 10mg/kg mỗi 2 tuần, điều trị u máu võng mạc và u máu tiểu não
• Pazopanib: 800mg/ngày, điều trị u máu võng mạc và u máu tiểu não

3.3. Điều trị theo từng cơ quan

• Mắt: Khám đáy mắt hàng năm từ 1 tuổi
• Não và tủy sống: MRI não và tủy sống 1-2 năm/lần từ 11 tuổi
• Thận: Siêu âm hoặc MRI bụng hàng năm từ 15 tuổi
• Tuyến thượng thận: Xét nghiệm catecholamine và metanephrine nước tiểu hàng năm từ 5 tuổi
• Tụy: MRI bụng 1-2 năm/lần từ 15 tuổi

3.4. Theo dõi và đánh giá điều trị

• Khám định kỳ 6-12 tháng/lần
• Đánh giá đáp ứng điều trị và phát hiện sớm biến chứng
• Tầm soát các thành viên gia đình

4. Biến chứng và xử trí

• Mù lòa do u máu võng mạc: Điều trị sớm, phục hồi chức năng thị giác
• Tăng áp lực nội sọ do u máu tiểu não: Phẫu thuật cấp cứu
• Cơn tăng huyết áp kịch phát do u tủy thượng thận: Kiểm soát huyết áp, phẫu thuật cấp cứu
• Suy thận do ung thư thận: Lọc máu, ghép thận

5. Phòng bệnh

• Tư vấn di truyền cho các thành viên gia đình
• Chẩn đoán trước sinh và chẩn đoán di truyền tiền làm tổ
• Tầm soát định kỳ cho người mang gen đột biến

6. Tiên lượng

• Các yếu tố tiên lượng: Loại đột biến gen VHL, tuổi khởi phát, số lượng và vị trí u
• Tiên lượng chung: Tuổi thọ trung bình khoảng 50 tuổi với điều trị tích cực

Tài liệu tham khảo

1. Lonser RR, Glenn GM, Walther M, et al. von Hippel-Lindau disease. Lancet. 2003;361(9374):2059-2067.
2. Maher ER, Neumann HP, Richard S. von Hippel-Lindau disease: a clinical and scientific review. Eur J Hum Genet. 2011;19(6):617-623.
3. Binderup ML, Jensen AM, Budtz-Jørgensen E, Bisgaard ML. Survival and causes of death in patients with von Hippel-Lindau disease. J Med Genet. 2017;54(1):11-18.
4. VHL Alliance. VHLA Suggested Active Surveillance Guidelines. 2020.
5. Jonasch E, McCutcheon IE, Waguespack SG, et al. Pilot trial of sunitinib therapy in patients with von Hippel-Lindau disease. Ann Oncol. 2011;22(12):2661-2666.